腹部创伤合并颅脑损伤86例诊治分析

作者：林石培 钟 东

【关键词】  腹部创伤  【摘要】 目的 为了降低腹部闭性损伤合并颅脑损伤的病死率，对本院诊断和治疗本病的经验进行总结。方法 回顾性分析1993～2002年收治的严重腹部闭合性损伤合并颅脑损伤患者86例。结果 83例次行剖腹探查术;行颅脑手术者26例次;腹脑同时手术者5例次。本组患者死亡24例，病死率27.9%。结论 诊治腹部创伤的同时，应重视颅脑外伤的早期诊断，并应根据伤情的主次选择术中及术后的治疗方案。 关键词 腹部损伤 颅脑损伤 诊断 治疗

An analysis on the prevention and cure of86cases

with abdominal injury associated cerebral trauma

Lin Shipei，Zhong Dong

The People’s Hospital of Pinghu，Shenzhen518011.

【Abstract】 Objective To reduce the mortal:ity of the patients with closed abdominal injury associated cereˉbral trauma.Methods 86patientn with severe dosed abdominal injury associated cerebral trauma hosi talized in1993～2002years were analyzed retrospectively.Results Among them，83cases were performed abdominal exploration operation，26cases/times performed cerebral operation，and5cases wereoperated on abdomen and encephola simutaˉneously、In this series of patients，24cases died，the mortalitywas27.9%.Conclusion To diagnose and treat the paˉtient with abdomind injury，special attention must be paid to the early diagnosis of associated cerebral trauma simutaˉneously，and according to what is prime or next important condition of them to choose the operating and perioperating plan.

Key words abdominal injury cerebral trauma diagnosis treatment

腹部创伤合并颅脑损伤时，伤情复杂且病死率高，在诊断和治疗上有其特殊性。自1993～2002年我院收治腹部创伤合并颅脑损伤患者86例，现报告如下。

1 临床资料

1993～2002年我院收治的严重腹部闭合性损伤合并不同程度的颅脑损伤患者86例。其中男60例，女26例。年龄9～70岁，以20～45岁青壮年居多。受伤原因:交通事故伤51例，坠落伤30例，挤压伤5例。伤后来诊时间为10min～5h，来诊时有不同程度的休克、意识障碍等。创伤评分以AIS90版为标准，ISS最高分70分，最低分16分。经手术证实腹腔脏器损伤包括脾破裂49例次，肝破裂22例次，胃肠破裂9例次，胰腺损伤3例次，肾挫裂伤3例次。均合并有不同程度的颅脑损伤，包括迟发性颅内血肿32例次，其中硬膜外血肿18例，硬膜下血肿10例，脑内血肿4例;脑挫伤41例次，同时合并其它脏器损伤70例次。

2 处理和结果

83例患者行剖腹探术查，其中行脾切除术49例，肝部分切除术6例，肝修补术16例，胃肠破裂修补术9例，胰尾切除术2例，胰十二指肠切除术1例。因颅脑损伤26例，其中硬膜外血肿清除术15例，硬膜下血肿清除术18例，脑内血肿清除术3例。腹脑同时手术5例，腹部手术后2h内行颅脑手术13例，腹部手术后6h内行颅脑手术9例。患者死亡24例，病死率27.9%。死亡原因:失血性休克10例，脑疝8例，多脏器功能衰竭6例。

3 讨论

3.1 腹部创伤合并颅脑损伤的诊断 腹部创伤合并颅脑损伤，由于颅脑损伤的昏迷常掩盖闭合性腹部外伤的主诉和体征，影响了腹部创伤的早期诊断，接诊时常以神经外科为主进行治疗，而腹外伤因缺乏主诉和体征，容易漏诊，贻误抢救时机。本组病例多由普外科医师接诊，是因来诊时均伴有不同程度的低血容量性休克。因腹部创伤合并颅脑损伤属于严重的多发创伤，应力争早期明确诊断，既重视腹部创伤，又要关注颅脑伤。应认真向患者陪送人员询问病史，体格检查时腹肌紧张和肠鸣音减弱或消失是腹外伤最早出现的体征有助诊断。腹腔穿刺是明确腹内脏器损伤最简单可靠的诊断方法，可在腹部多处进行。此外，为明确腹腔内出血的量和部位，也可以同时做B超，其诊断的符合率可达88.8%～94.2% ［1，2］ ，且方法简便。本组腹穿79例，阳性75例，占95%，均经手术证实。笔者认为:诊断性腹腔穿刺方法特别适用于腹外伤合并颅脑损伤的重症患者，为首选辅助方法，腹穿阳性有确诊价值，但阴性也不排除内脏损伤的可能，还必须进行其它检查。怀疑有颅脑损伤的病人行头颅CT检查，可明确颅脑损伤的类型及程度。

3.2 腹外伤合并颅脑损伤的治疗 能否及时诊断处理腹腔内出血往往比损伤的严重度更影响生存率，确诊后即予抗休克治疗，同时赢得手术时间，在抗休克的同时，注意其它部位的合并伤，即使是轻微的头皮血肿或擦伤，结合神经系统检查阴性征，也应及时请神经外科会诊，共同治疗，提高抢救成功率。腹脑外伤同时存在时，合理的处理顺序是抢救成功的关键 ［3］ 。腹外伤重、颅脑伤轻以腹腔内大出血并低血容量性休克时，手术顺序重点放在腹部，探查止血后处理颅脑伤;颅脑伤重而腹外伤轻以腹内空腔脏器损伤时，手术顺序为优先颅脑手术，尽快解除脑受压后处理腹外伤，腹脑均重，尤其出现脑疝时，则应同时手术。本组7例硬膜下或脑内血肿同时进行腹脑手术，术中仅死亡1例。笔者认为，立即剖腹止血，维持血压可以增加脑血流灌注，有利于颅脑手术的进行，而长时间的低血压，会加重脑缺血致脑水肿，增加颅脑手术的难度。术后的补液与脱水治疗的合理性是影响预后的一个重要环节。腹腔大出血患者术后需要继续扩容，但过量补液影响颅内压，导致脑水肿加重，严重时诱发脑疝死亡。

笔者认为，当病人休克严重时应积极抗休克而不使用脱水剂，休克不严重而颅脑损伤显著时，术后应以补充平衡液和血浆或鲜血为主，严格限制补液量及速度。当严重休克同时有颅内压增长时，可快速静脉滴注浓度为3%的氯化钠溶液200ml～500ml，既可以起到抗休克作用，又可减轻脑细胞水 肿，降低颅内压，同时配合激素的使用可减轻脑水肿。血压平稳后尽可能使用胶体液，控制补液速度。其中进行中心静脉压和颅内压监测是救治的重要手段，有利于指导补液和脱水的治疗。

腹脑外伤后全身处于高应激状态，并发症多，应激性溃疡，肺部感染，ARDS和多脏器功能衰竭均是导致死亡的重要原因 ［4］ 。本组死亡6例患者早期均无特殊的临床表现，一旦发现并发症，为时已晚。因此，并发症常有起病急，发展快，病死率高的特点。其治疗的关键是预防为主，早期诊断，早期治疗。

参考文献

1 Schurick GWH，Bode PJ，Luijt PA，et al.The Value of physical examiˉnation in the diagnosis of patients With blunt abdominal trauma:a retroˉspective study.Injury，1997，28:261-265.

2 薛建设，王敦德，林国昌，等.急诊超声检查在闭合性腹部损伤中的应用.中华创伤杂志，1999，15:439-440.

3 张文武，李燕.危重病医学，天津:科技翻译出版公司，1996，36.

4 蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创伤杂志，1993，9:75-78.

作者单位:518011广东深圳市平湖人民医院普外科