婴幼儿颅脑损伤的特点与治疗

作者：杜斌

作者单位：250013 山东济南，山东大学附属济南市中心医院神经外科 【摘要】  目的 分析总结婴幼儿颅脑损伤的特点与治疗。方法 回顾性分析本组46例婴幼儿颅脑损伤的致伤原因、损伤类型、临床表现以及救治方法和预后状况并总结其相应的特点。结果 本组病例经过系统治疗均取得了较好的疗效，除2例(4.3%)重度弥漫性轴索损伤患儿最终因多器官功能障碍死亡外，痊愈38例(82.6%)，轻残3例（6.55%），中残3例（6.55%）。结论 婴幼儿颅脑损伤的主要临床特点是：（1）意识障碍往往迅速出现，持续时间较长，昏迷程度却往往和实际脑损伤程度有明显的差异；（2）伤后出现意识障碍的同时常伴有癫痫发作；（3）往往出现基础生命体征的紊乱；（4）脑挫伤及急性硬膜下血肿的发生率较低；（5）易出现基底节区及半卵圆中心部位的脑梗死；（6）预后明显好于成人。鉴于上述特点，婴幼儿颅脑损伤的治疗有着与成人不同的方面。 【关键词】  婴幼儿 颅脑损伤 特点 治疗

    Characteristics and treatment of craniocerebral injury in infants

    DU Bin,YU Min,DONG Ya-nan.Department of Neurosurgery, Jinan Central Hospital Affiliated to Shangdong University, Jinan 250013,China

    【Abstract】  Objective  To analyze and summarize the characteristics and treatment of craniocerebral injury in infants. Methods  The injury types, clinical manifestation, treatment method and prognosis of 46 infants with craniocerebral injury were retrospectively analyzed and then the homologue characteristics was summarized. Results  Most patients had a good effect except that two cases died in severe diffuse axonal injury with the multiple organ dysfunctions. 38 cases (82.6%) were recovered, 3 cases (6.55%) light residual and 3 cases (6.55%) moderate disability. Conclusion  The clinical features of infantile brain injury are: (1)The disturbance of consciousness used to take out rapidly, and lasts longer. There are apparent difference between the unconscious level and the actual brain damage level; (2)The seizures used to happen followed by disturbance of consciousness; (3)Vital signs are often the disorder; (4)The incidence of acute brain contusion and subdural hematoma are lower;(5)The cerebral infarction in the basal ganglia and semi-oval center is easily to happen;(6)The prognosis of craniocerebral injury the infant is better than that in adult. Respecting the characteristics, described as above, the treatment method for infantile craniocerebral injury should be different with the adults.

    【Key words】  infant; craniocerebral injury; characteristics; treatment

    随着社会的高速发展，交通工具的大量增长以及游乐设施的多样化，近年婴幼儿颅脑外伤的发生较前明显增多。ＣＴ、MRI的广泛应用对婴幼儿脑外伤的诊断提供了及时准确的帮助。婴幼儿神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同,网状上行系统发育尚不完善,因而其颅脑损伤也有别于成人,有着自己的特点［1］。我院神经外科自2005年1月～2007年6月共收治婴幼儿颅脑外伤病例46例，现就其特点及治疗方式作回顾性的分析总结。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  本组46例,其中男34例，女12例,年龄11个月～3岁,平均1.9岁。均有明确的头部外伤史,其中高处跌伤33例, 占71.7%；车祸致伤8例，占17.4％；头部挤压伤4例，占8.6％。所有患儿入院时均行CT检查，就诊时间均少于24h。

1.2  损伤类型  本组病例中闭合性颅脑损伤38例,开放性颅脑损伤8例。其中硬膜外血肿21例，硬膜下血肿8例，脑挫裂伤合并脑内点状出血5例， 颅骨开放凹陷骨折8例，弥漫性轴索损伤4例。伤后24h以上出现基底节区或半卵圆中心脑梗死23例。

    1.3  临床表现  婴幼儿颅脑外伤的主要临床表现有伤后不同程度的意识障碍、癫痫发作、生命体征的变化、不同程度的肢体活动障碍以及因开放性损伤失血所造成的休克表现。

    1.4  治疗方法  本组46例,其中手术治疗19例,保守治疗27例。手术方法包括颅内血肿清除、挫伤坏死脑组织清除、凹陷骨折复位及开放性颅脑损伤清创术等。保守治疗包括控制颅压、止血、脱水、抗感染、抗癫痫、促神经功能康复等常规治疗方法。同时针对不同的情况应用尼莫通、罂粟碱、复方丹参、低分子右旋糖酐等治疗,预防脑血管痉挛、改善脑组织血液循环。恢复期予以高压氧、针灸、专项肢体功能训练,均取得了满意的疗效。

    1.5  结果  本组病例经过系统治疗均取得了较好的疗效，除2例重度弥漫性轴索损伤患儿最终因多器官功能障碍死亡外，痊愈38例，轻残3例，中残3例。

　　2  讨论

    通过对本组46例颅脑外伤患儿的诊治过程，回顾性地分析总结了婴幼儿颅脑外伤的特点及治疗方面与成人颅脑外伤的不同。小儿由于活动多、范围广,好奇心重而危险意识及保护机制差,颅脑损伤的发生率较高［2］。其损伤的特点有以下几个方面。

    2.1  婴幼儿颅脑外伤发生后，意识障碍往往迅速出现，持续时间较长，昏迷程度却往往和实际脑损伤程度有明显差异  伤后意识障碍的出现经研究多与儿童脑功能稳定性差,大脑皮质抑制能力较低,尤其网状上行激活系统结构机能尚未健全有关［3］。同时由于婴幼儿脑组织周围起支撑固定作用的膜性结构发育不完全，头部遭受轻微外力打击后就会造成脑组织相对明显的移位，大脑皮质、皮质下与脑干等内部结构受移位和牵拉作用明显，因此脑功能障碍表现突出，造成伤后往往较早出现明显的意识障碍，且与实际脑损伤的程度不符。

    2.2  伤后出现意识障碍的同时常伴有癫痫发作  这与婴幼儿大脑皮质功能不稳定,内抑制能力弱,兴奋易于扩散；脑组织的相对移位以及伤后局部的骨折、出血刺激对大脑皮质运动区形成刺激和激惹［4］导致皮层兴奋性增高有关。受伤初期往往表现为四肢痉挛性抽搐，伤后经治疗和其自身功能恢复调节而主要表现为局灶性癫痫发作。

    2.3  患儿伤后往往出现基础生命体征的紊乱  儿童脑皮质功能处于发育阶段,植物神经系统功能尚不健全,基础生命调节中枢对损伤的反应敏感,常常表现为体温调节的紊乱，呼吸急促，血压不稳定。且起伏大、变化快、病情可急剧恶化,有颅内血肿者表现更为明显［5］。如果同时伴有开放性颅脑损伤、头皮裂伤，因婴幼儿有效血容量少，机体应激反应能力差，少量的失血即可导致明显的休克表现而加重生命体征的紊乱。

    2.4  脑挫伤及急性硬膜下血肿的发生率较低  婴幼儿颅脑损伤后的颅内血肿多发生在外力作用部位,其出血来源主要为骨折处板障血管破裂、桥静脉或蛛网膜颗粒损伤［6］。因此常出现局部的硬膜外血肿而较少出现脑挫裂伤和硬膜下血肿，这与婴幼儿生理发育有密切的关系。婴幼儿颅骨尚处于发育阶段，颅骨弹性大，颅底相对平坦，且脑组织体积小，脑脊液相对较多，因此头部受外力作用时，颅骨的弹性及脑脊液可提供的缓冲能力较大，颅底平坦使脑组织移位时与颅底之间剪切力较少，很少引起远隔部位的脑和血管损伤而造成脑挫伤。

2.5  婴幼儿颅脑损伤后易出现基底节区及半卵圆中心部位的脑梗死  因小儿脑血管纤细,植物神经功能发育不健全,自我调节能力差,轻微损伤即可致血管移位、扭曲、拉长、痉挛乃至闭塞,使供血区的脑组织缺血,导致脑梗死；基底节区及半卵圆中心部位的供血动脉来自于豆纹动脉、前脉络膜动脉、白质穿支动脉以及基底动脉的分支。这些血管多远离大动脉主干，走行长而弯曲，且从动脉主干的分支常呈直角，侧支循环也较少，对血流动力学变化特别敏感，易受缺血影响。小血管壁于脑外伤时发生直接机械性损伤造成器质性狭窄或闭塞,致使供血中断［7］；血管受损伤刺激后易发生局部的血管痉挛同时释放组织凝血活酶,激活血浆凝血酶原转变为凝血酶,使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进血小板粘着、聚集而形成血栓,在脑血管痉挛基础上导致脑梗死。

    2.6  婴幼儿颅脑损伤的预后明显好于成人  小儿神经系统处于发育阶段,尚未成熟,其代偿能力和修复能力较强,对颅脑损伤的承受力较大［8］。同时机体的其他器官的生理机能旺盛，不易出现相应的并发症。功能的障碍多为伤后的应激性变化，恢复较快，因此往往预后良好。由于以上所述婴幼儿颅脑损伤的特点，其治疗方面也存在着与成人脑外伤治疗的不同［9～11］：

    （1）婴幼儿颅脑外伤后的失血及因外伤造成的患儿长时间哭闹、拒食极易造成体液的丢失，治疗中较成人更加注意抗休克的处理，控制补液量及补液速度，不应因担心补液加重脑水肿而忽视了有效血容量的维护，造成重要器官的缺血损伤，治疗中严格控制甘露醇等脱水药的应用，避免因过度脱水加重有效循环血量的不足。

    （2）因患儿伤后早期出现的癫痫发作主要是由于脑皮质功能不稳定，内抑制能力差所造成的，因此建议以对症处理稳定脑皮质功能为主，不主张早期应用抗癫痫药物，治疗初期避免应用增加皮层兴奋性的药物。

    （3）婴幼儿自身的调节能力差，因此伤后出现的某些生命体征的紊乱如体温的波动，尽量采用物理方法如物理降温、增加保暖等途径进行。尽量避免过多的应用药物，不恰当的医疗干预反而会加重其自身调节的紊乱。

    （4）应加强针对改善脑微循环的治疗，保证脑灌注压，可早期应用作用缓和的扩血管药物来预防脑血管痉挛，减少伤后脑梗死的发生。对于已发生的脑梗死早期使用钙离子拮抗剂如尼莫地平等，小剂量甘露醇，类固醇激素，低分子右旋糖酐，活血化瘀中药以及促神经功能康复的药物等，并配合针灸，高压氧治疗。

    （5）因婴幼儿颅骨仍处于生长发育阶段，如行手术治疗，应慎重选择去骨瓣减压，避免造成患儿在青春发育期之前无法行颅骨修补术，局部颅骨缺损造成的生理及心理的损害。对于凹陷骨折手术指征应适当放宽，特别是凹陷面积较大或较尖锐的骨折,尽可能予以整复，因其可以影响患儿的脑发育，也可能成为癫痫病灶。粉碎性的骨折碎骨不要轻易去掉,因为缺损面积不大时有自行愈合的机会。

    （6）重视功能康复的治疗、锻炼。小儿神经系统处于发育阶段,尚未成熟,其代偿能力和修复能力较强,应早期进行功能锻炼可很好的促进功能的恢复。同时对于某些重度的脑损伤患儿不要草率放弃治疗,通过积极的努力，常会有十分理想的预后。

    综上所述，婴幼儿的颅脑外伤在脑外伤中属于较特别的一种类型，有其较鲜明的特点，在日常的诊疗过程中应充分考虑，往往经过积极的科学的治疗，会取得十分理想的疗效。同时对于此类病例尚有许多未曾发现的特点规律，值得我们进一步探索。

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