神经内镜手术后发热反应的临床观察及其意义

作者：张喜安,彭玉平,漆松涛

作者单位：南方医科大学附属南方医院神经外科， 广东 广州 510515

    【摘要】  目的 总结和分析神经内镜术后发热反应的特点。 方法 回顾性分析88例符合纳入标准的行神经内镜手术治疗病人的临床资料。将病人按手术方式分为5组：外侧裂蛛网膜囊肿造瘘组 （SAC）、脑室内蛛网膜囊肿切除组 （VAC）、透明膈造瘘组 （SPF）、第三脑室底造瘘组 （ETV）、脉络丛烧灼术组 （CPC），分别总结各组病人的术后发热反应特点。 结果 术后发热反应以CPC组最重。术后达到最高体温的时间所有病人均不超过术后第3天。ETV组术后最高体温可出现在手术后当日的数小时内，而非ETV组病人无此现象。 结论 电凝烧灼、坏死组织残留、下丘脑刺激、脑脊液循环能力等多种因素，使神经内镜手术后可出现不同程度的发热反应。

【关键词】  神经内镜 手术后并发症 发热

    Febrile response after neuroendoscopic surgery:

    clinical observation and its significance

    ZHANG Xi'an, PENG Yuping, QI Songtao, et al

    Department of Neurosurgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

    Abstract:  Objective  To summarize and analyze the characteristics of febrile response after neuroendoscopic surgery.  Methods  The clinical materials of 88 patients undergoing neuroendoscopic surgery and meeting the criteria were retrospectively analyzed. According to the type of surgery, the patients were divided into five groups: fenestration for sylvian arachnoid cysts (SAC) group, intraventricular arachnoid cyst resection (VAC) group, septum pellucidum fistulization (SPF) group, third ventriculostomy (ETV) group, and choroid plexus coagulation (CPC) group. The characteristics of postoperative febrile response in all the groups were summarized and analyzed.  Results  The postoperative febrile response in CPC group was the severest. The time to the highest body temperature did not exceed the third postoperative day in all the cases. In some of the patients undergoing ETV, the highest body temperature occurred a few hours postoperatively.  Conclusion  Multiple factors, including electrical coagulation, necrotic tissue remnant, hypothalamic stimulation, characteristics of cerebrospinal fluid circulation, contribute to postoperative febrile response of neuroendoscopic surgery.

    Key words:  neuroendoscopes;  postoperative complications;  fever

    神经内镜手术后部分病人有发热现象[1，2]，为此，我们对2002年9月~2005年11月进行神经内镜手术88例病人的术后发热反应特点进行总结和分析，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    纳入标准和分组    纳入标准：①除脉络丛烧灼术 外，其他内镜脑室内手术均为单一方式手术。②术前无颅内感染，术后也无提示颅内或颅外感染的临床表现和实验室证据。③术后未行脑室内置管外引流。将符合纳入标准的病人按手术方式分为5组：外侧裂蛛网膜囊肿造瘘组 （SAC）、脑室内蛛网膜囊肿切除组 （VAC）、透明膈造瘘组 （SPF）、第三脑室底造瘘组 （ETV）、脉络丛烧灼术组 （CPC）。CPC组中，除1例外均同时行第三脑室底造瘘术，另有3例同时行分流管调整或拔除术。

 1.2    临床资料    男54例，女34例。临床诊断为外侧裂蛛网膜囊肿16例，脑室内蛛网膜囊肿6例，透明膈囊肿7例，脑积水59例。均采用全麻下神经内镜手术治疗，具体手术方法从略。

    1.3    观察指标    回顾性总结各组病人手术后0～7 d的体温变化趋势，包括中度以上发热比例 （>38.0 ℃）、高热 （>39.0 ℃） 比例、各组内最高体温、各组达到术后最高体温的时间范围、持续中度以上发热时间、高热持续时间等。

    1.4    统计分析    采用SPSS11.0统计软件，对中度以上发热比例、高热比例、持续中度以上发热时间、高热持续时间，进行多组频数表资料的非参数检验，以P < 0.05视为具有统计学差异。

    2    结    果

    统计学分析提示：中度以上发热比例、高热比例、持续中度以上发热时间组间均具有统计学差异 （表1）。对每一组病人，绘制手术后0～7 d每日最高体温平均值的体温变化曲线，如图1所示。

    ETV组和CPC组的术后最高体温可出现在术后数小时内 （很可能是第三脑室底造瘘术的一种表现），因此根据术后体温达到最高值的时间，进一步将ETV组病人分为2个亚型 （图2）：A型 （14例）术后当天最高，随后体温稳步下降，B型 （38例） 呈峰型，体温在术后逐渐升高，随后下降。

    3    讨    论

    3.1    发热规律    综合本组资料，可得到以下重要信息：①术后中度以上发热的比例，以CPC组最高，脑室内手术较脑室外手术高，而脑室外操作的侧裂囊肿造瘘术发生率最低 （P < 0.01）。术后高热的发生率，CPC组超过半数，远高于其他4种手术 （P = 0.01）。②术后达到最高体温的时间，均不超过术后第3天。③5种手术方式术后持续中度以上发热的时间，以脉络丛烧灼术最长，侧裂囊肿造瘘术最短，另3种手术方式时间相仿 （P < 0.05）。除脉络丛烧灼术外，其他术式的术后高热无超过1 d者。④ETV组和CPC组的术后最高体温可出现在术后当日的数小时内 （CPC组术后体温在手术当天最高者，均同时行第三脑室底造瘘术），而其他3组无此现象。⑤ETV组术后发热达到中度以上的病人，可以分为2个亚型。本研究中VAC组、SPF组、CPC组3组病例数较少 （我们在后两种手术中约半数病人采用了术后脑室外引流），因此掌握其发热规律尚需研究更多病例。

    3.2    引起发热的原因分析    ①中枢热和吸收热：SPF组、VAC组、SAC组、ETV组B型病人的发热反应，表现为峰型，符合吸收热的表现。致热源来自烧灼坏死组织，以及进入脑室和蛛网膜下腔的血液成分。而ETV组A型和部分CPC组 （均行第三脑室底造瘘术） 病人术后数小时内即可达到体温最高值，该现象符合中枢性发热的表现。Decq等[3]指出：第三脑室底造瘘或止血时，采用电凝后可引起下丘脑热损伤。这种下丘脑的刺激和可逆性损伤很可能与第三脑室底造瘘术后的发热有关。如果行脉络丛烧灼术时不同时行第三脑室底造瘘术，其体温变化趋势则很可能与另3组相似。②脑室内外的差别：几种脑室内手术后的发热反应，均较脑室外操作的侧裂蛛网膜囊肿造瘘术重，提示脑室内外手术存在差异，这可能与脑脊液循环使脑室内来源的致热源需经过下丘脑，刺激体温调节中枢有关。③电凝烧灼程度的影响：电凝后导致发热的原因，包括被电凝坏死的组织分解，缓慢释放致热原，以及电凝产热对下丘脑体温调节中枢的刺激。本研究发现：电凝越多，发热反应越重，如均为脑室内手术，SPF组术中使用电凝烧灼较VAC组多，其术后发热反应程度也更重。④坏死组织残留量的差异：坏死组织残留多，其释放的致热源引起的吸收热也重。由于CPC组坏死的脉络丛残留于脑室内，而SPF组和VAC组烧灼过的组织绝大部分被取出，因此CPC组术后发热反应明显较后2组严重。⑤脑脊液循环能力的差异：CPC组发热严重的另1个可能原因是，此类病人存在脑脊液循环障碍，特别是吸收功能低下，因此坏死物质释放的致热源滞留于脑室内的时间较长。

3.3    发热规律对手术操作的要求    为了减轻病人神经内镜术后的发热反应，应注意手术操作中的每个细节，包括减少电凝的使用，根据需要尽可能降低电凝的输出功率，减少术中出血，减少坏死组织残留，通过冲洗和引流减少脑室内和蛛网膜下腔的血液成分等。以第三脑室底造瘘术为例，现在我们在每一例病人均力争避免使用电凝。造瘘时通常可采用单纯球囊扩张，或利用钳夹式电凝和抓钳扩张两个钳尖进行造瘘。形成造瘘口后，如有出血，可通过冲水或将球囊再次扩张持续压迫出血点，尽可能避免使用电凝。Schroeder等[4]总结了188例行神经内镜第三脑室底造瘘术病人的并发症，提到“术后早期有几例病人出现超过40 ℃的高热”，他们在造瘘时采用的电凝功率不超过10 W；而我们不超过8 W，通常是6 W，这可能与本研究中ETV组病人最高体温不超过39.5 ℃有关。在透明膈造瘘术中，可采用环形切除造瘘口透明膈或多点球囊造瘘的方法，减少坏死组织的残留[5]。在脉络丛烧灼术中，由于对坏死的脉络丛目前尚无摘除方法，因此只能通过脑室外引流来清除致热源。随着未来手术器械的进步，可能出现内镜下脉络丛切除的方法，从而大大减轻其术后发热反应。

    3.4    发热规律对置管外引流的指导作用    我们认为：对于电凝烧灼较多、残留坏死组织多的神经内镜脑室内手术，均应考虑行脑室外引流。由于置管外引流时间长有引起颅内感染危险性增加的危险[6]，结合本研究中体温变化的特点和术中烧灼程度，因此，置管外引流的时间在脉络丛烧灼术3～5 d即可；而烧灼较多的透明膈造瘘术和脑室内复杂的蛛网膜囊肿，根据具体情况，2～3 d即可；对单纯的第三脑室底造瘘术、容易全切或大部切除的脑室内蛛网膜囊肿、烧灼少的透明膈造瘘术及侧裂蛛网膜囊肿造瘘术，没有必要行置管引流。

    3.5    发热对判断感染的意义    手术后发热是常见的现象，必须先判断是否因感染引起。颅内感染的诊断，需根据临床表现和血、脑脊液的实验室检查结果，在了解各种神经内镜手术后体温变化特点的前提下，进行综合判断。通过本研究我们认为：若仅从体温考虑，术后第3天体温仍逐渐升高，或术后体温在高峰期逐渐下降后又升高，持续中度以上发热的时间在侧裂蛛网膜囊肿造瘘术超过2d、在脑室内囊肿和第三脑室底造瘘术超过3d、在脉络丛烧灼术超过5d时，应考虑是否存在感染。

【参考文献】  [1] 詹升全, 李昭杰, 许作奎, 等. 神经内镜手术并发症分析 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003; 8(5): 201-203.

[2] 张亚卓, 王忠诚, 高鲜红, 等. 神经内镜手术并发症及防治 [J]. 中华神经外科杂志, 2003; 19(6): 405-407.

[3] Decq P, Le Guerinel C, Palfi S, et al. A new device for endoscopic third ventriculostomy [J]. J Neurosurg, 2000; 93(3): 509-512.

[4] Schroeder HW, Niendorf WR, Gaab MR. Complications of endoscopic third ventriculostomy [J]. J Neurosurg, 2002; 96(6): 1032-1040.

[5] 彭玉平, 张喜安, 漆松涛, 等. 神经内镜下透明隔造瘘术13例报告 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2005; 31(4): 285.

[6] Park P, Garton HJ, Kocan MJ, et al. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization [J]. Neurosurgery, 2004; 55(3): 594-601.