颅底骨折致迟发性面瘫的临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：663次
作者：蓝欢
作者单位：广西区民族医院神经外科，广西南宁 530001
【关键词】 颅底骨折；面瘫；迟发性
颅底骨折可致面瘫，而面瘫后对病人的生理及心理造成很大的影响，本文就我科2005年5月～2007年5月出现的颅底骨折致迟发性面瘫的病人进行临床分析，为在日后工作中能更好的治疗该类疾病总结经验。
临床资料 1.一般资料 本组共65例，其中男性46例，女性19例，年龄10～68岁，平均年龄36岁，致伤原因均为外伤：其中车祸伤35例，高处坠落伤20例，打伤10例。 2.临床表现 本组所选病人均是颅底骨折或合并态颅盖骨折，未合并有颅内血肿，入院时均无周围性面瘫表现，但均有脑脊液耳漏，其中左耳漏30例，右耳漏25例，双耳漏10例，入院后在3～8天出现迟发性面瘫，同时伴有面瘫同侧听力下降，甚至消失。经耳鼻喉科检查，听力下降者均有鼓膜穿孔。面瘫的表现均为周围性面瘫，即同侧额纹、鼻唇沟变浅或消失，嘴角歪向健侧，口角下垂，眼睑闭合不全等。 3.治疗及结果 所有患者入院后即予常规抗炎、止血、营养脑细胞等治疗，在治疗过程中出现迟发性面瘫表现后立即加用包括脱水、血管扩张剂、激素、维生素B族制剂等西医治疗，以及中药、理疗、按摩、高压氧等中医治疗，其中脱水剂除了常规的甘露醇、速尿外，另有七叶皂苷钠，具体用法为七叶皂苷钠20 mg+5%葡萄糖250 ml静脉点滴，1次/日，用药14 d，中药的具体方剂如下：牛蒡子10 g，玄参10 g，黄芩10 g，板蓝根20 g，柴胡10 g，薄荷5 g，蝉衣10 g，桔梗5 g，升麻5 g，僵蚕10 g，地龙20 g，蜈蚣2条，每天一剂，15天为一个疗程。经治疗并随访4个月后，有57例患者额纹变浅或消失，嘴角歪斜、口角下垂、眼睑闭合不全等面部症状和体征完全消失，余8例除有轻度的鼓腮漏气外,其他的面部症状均消失。
讨论 颅底骨折并发面神经瘫痪在临床中并不少见，颅脑损伤往往是多方面的，颅底骨折约占颅脑损伤的15%～20%［1］，可分为颅盖骨折和颅底骨折，颅底骨折多是颅盖骨折的延伸，单纯发生颅底骨折少见，以颞骨合并颅中窝骨折多见。在外科手术处理脑血肿和脑损伤后，颅底骨折采取保守治疗。 面神经为混合性神经，运动纤维发自脑桥面神经核，从桥延沟外侧出脑后经内耳孔进入颞骨岩部，行走于面神经管中，从茎突孔出颅，其中行程长，与颅中窝诸骨有密切的比邻关系。所以当颅中窝骨折特别是颞骨骨折时常有外耳道流血流液，骨折累及或是出血进入面神经管时，均对面神经造成损害导致面神经缺血水肿而麻痹。本组病人均有外耳道流血，必然导致面神经瘫痪。多发生在伤后3～8天，平均4天，说明面神经瘫痪的发生不是面神经完全断离后神经介质的消失或变质所致，主要原因考虑为颅底骨折引起血肿压迫面神经或面神经直接被骨折挫伤，而导致面神经缺血肿胀引起麻痹。 颅底骨折致面神经瘫痪的治疗多采取保守治疗，理由是颅底骨折移位小，面神经的完整性未受到破坏，进入面神经管的小血块能机化吸收。此类病人经过脱水、血管扩张剂、激素、维生素B族制剂、中药、理疗、按摩、高压氧等治疗后预后好。本组病人的治疗中加入了中药和七叶皂苷钠，具体原理是蝉衣、薄荷、柴胡疏散风热；牛蒡子、黄芩、板蓝根、玄参清泄热邪；蜈蚣、僵蚕、地龙解痉通痹；升麻、桔梗引药上行。诸药相伍，共奏清热解毒，疏风通络之效［2］。注射用七叶皂苷钠为七叶树科植物天师栗干燥成熟的种子（总称婆罗子）中提的总皂苷，其注射用产品中主要含七叶皂苷钠A、B、C和D，此外还含有少量的糖元、苷元、脱酰基的降解产物和其它杂质。目前我国市场上的注射用七叶皂苷钠是以七叶皂苷钠A和B为有效成分，具有抗炎、抗渗出、减轻和消除水肿、恢复毛细血管正常通透性、抑制蛋白进入炎症区域、增加静脉张力、改善微循环的作用。Eisenburger等发现，七叶皂苷钠同时具有预防性和治疗性的抗炎症和抗渗出作用，这些作用主要是通过对前列腺素（PG）水平的调节来发挥。此外，七叶皂苷钠还通过肾上腺皮质激素途径发挥其抗炎症和抗渗出的药理作用。研究发现，七叶皂苷钠能使血浆中的ACTH和可的松水平明显升高，而其抗炎症和抗渗出作用又可被切除肾上腺、脑垂体或阻断交感神经而去除，提示七叶皂苷钠的抗炎症和抗渗出作用是通过刺激肾上腺皮质激素的释放来发挥其药理作用。七叶皂苷钠可抑制炎症或创伤引起的局部毛细血管通透性增加，而起到抗渗出，减轻水肿的作用。同时可改善局部微循环，进而有效消除局部组织的水肿。除与前述抗炎症、抗渗出作用有密切关系外，蛋白水解也发挥着重要的药理作用。研究表明，水肿消减的程度和蛋白酶活性程度之间存在显著的相关性，药物增强酶活力的能力与其消除神经水肿的能力显著相关。一般来说，增强酶活力能力越强的药物，其消除水肿的能力也越强。陈爱峰等报道［3］，七叶皂苷钠以不同方式影响蛋白酶的活性，可使蛋白酶活性较对照组平均增加15%，因此可以诱导蛋白水解产生更多的蛋白水解片段，进而随着蛋白水解片段的离开而降低损伤神经组织中的胶体渗透压，由此达到释放出其中的水肿液，有效消除局部神经水肿的作用。面神经损伤后第3天，面神经内压明显增高，1W末达高峰，2W周后渐下降。因此临床上使用七叶皂苷钠治疗外伤性面瘫应于伤后早期开始，疗程2W左右，使用同时辅以针灸、理疗，其疗效优于传统疗法。因此，七叶皂苷钠是治疗外伤性面瘫的有效药物。
颅底骨折致迟发性面瘫有典型的临床表现，诊断并不困难，且经过治疗后的疗效满意。我们认为在治疗该类患者特别是合并有脑脊液漏的患者时，要时刻注意迟发性面瘫的出现，一旦出现立即给予正规的治疗，尽量为病人消除病痛，提高病人的生活质量。
【参考文献】 ［1］瞿 炬，董伟峰，顾水均.颅底骨折致迟发性面神经麻痹39例分析［J］.浙江临床医学，2000，2（9）：584-585.
［2］逯 敏，贾 妮.面神经瘫痪的中医药治疗［J］.中医研究，2002，15（2）：47.
［3］陈爱峰，陈灿忠，王灿明.七叶皂苷钠治疗外伤性面瘫临床观察［J］.大理学院学报，2006，5（2）：51-52.
