慢性扩展性脑内血肿9例报告
发表时间：2009-06-30 浏览次数：741次
作者：陈忠仪,余吉,林伟
关键词: 血肿； 脑出血中图分类号: 慢性扩展性血肿（CEICH）临床上少见，多为个例报道，常被误诊为胶质瘤、脑瘤出血、坏死或脑脓肿[1]。1993年5月～2005年5月，本院共收治该病患者9例，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 9例中，男性7例，女性2例，年龄（24.4±3.1）岁（（7～45岁），病程50 d～9年。本组患者均无高血压及糖尿病史，有明显外伤史6例。临床均表现为颅内压增高症状，无神经系统定位征。手术前误诊为脑脓肿1例，脑瘤出血2例，误诊为脑胶质瘤6例。 1.2 影像学检查CT检查：病灶呈圆形或类圆形8例，形态不规则1例；高密度3例，混杂密度2例，等密度1例，低密度3例；周围均有程度不等的低密度水肿带；增强扫描周围呈环状强化8例，不规则强化1例。2例行全脑血管造影仅显示占位性病灶，未发现异常血管改变。1例行MRI检查，T1加权显示病灶周围有圆形低信号带，提示病灶周围有纤维性包膜。病变部位：额叶2例，枕叶2例，顶叶3例，颞叶2例。 1.3 治疗9例均行手术治疗，血肿清除及包膜切除术6例，3例行部分包膜切除术。术中所见：病变附近脑皮层黄染、粘连4例；9例血肿均有厚壁包膜，其中包膜内有血凝块2例，伴有血凝块的陈旧性褐色出血l例，液化的陈旧性褐色出血1例，内有淡黄色液体5例；2例血肿包膜不完整，其中1例有血凝块，l例有陈旧性褐色血性液体伴血凝块。切除包膜均行病理学检查，镜下见包膜分2层，外层为弹性胶原组织，内层为纤维增生肉芽组织及许多毛细血管，多处见含铁血黄素沉积，包膜内有中等大小动静脉畴形血管，周围脑组织呈胶质增生。病理诊断：CEICH。 1.4 结果术后颅内压增高症状消失；随访半年，均恢复良好，无复发。 2 讨论 2.1 发病部位及影像学检查该病多为个案报道[24]。年轻人多见，好发于顶、颞、枕部的脑白质内。CT检查多为圆形或类圆形高密度、混杂密度影，呈环状强化，伴有周围水肿。本组9例发生部位与文献报道一致[4]。 2.2 发病机制目前尚不清楚。多数学者认为可能与隐匿性血管畸形、动静脉畸形、微小动脉瘤及血管淀粉样变性有关。自发性出血或外伤后诱发异常血管出血是形成血肿的主要因素[5]。Steiger在镜检时发现，陈旧性的微小出血和病灶软脑膜下有含铁血黄素沉着，红细胞通过不正常的血管壁向外反复渗血；由于反复渗血，血肿及其代谢产物不断刺激引起周围脑组织炎症反应，胶质细胞增生，其周围的毛细血管和纤维结缔组织增生形成CEICH的包膜[6]。包膜有丰富的毛细血管，血管壁脆弱，可以反复出血或渗血，使得血肿逐渐增大，包膜增厚。CEICH隐匿发病或由外伤诱发，本组9例中6例有明显的外伤史。该病进展缓慢，发病初期不引起患者注意，随着病情的发展患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状或出现偏瘫、失语、精神症状或癫间等刺激症状。 2.3 鉴别诊断患者大多无意识障碍，体征少，症状轻，起病时表现多种多样，临床往往误诊为脑胶质瘤、脑脓肿或脑瘤出血。 CT检查能够确定血肿的部位、大小及出血量。CT的影像学鉴别在于：（l）脑瘤实体性出血，血肿周边可见增强的瘤体肿块；（2）肿瘤中央出血，平扫时出血呈高密度，增强后瘤体呈环状强化或部分强化；（3）出血进入肿瘤原有的坏死腔内，平扫可显示液平面，增强扫描可见肿瘤实体部分强化。但CEICH强化时呈周边环状强化，呈圆形或类圆形，中心往往不强化或强化不明显，且病程较长。 MRI表现：（l）脑肿瘤出血后各期之间信号的演化延迟，与临床过程的相关性，不像脑出血那样明显，脑瘤出血演化过程可延迟几天到几周。(2)肿瘤出血灶内游离稀释的MHB信号先出现在中心部位，而单纯脑内血肿的MHB高信号先出现在周边部位，然后向中心扩延。(3)未被出血侵及的肿瘤实体部分呈长T1低信号与长T2高信号，水肿区亦呈长T1与长T2信号，钆喷替酸葡甲胺（GdDPTA）后瘤体在T1加权像上明显强化而呈短T1高信号，水肿区与出血区不强化，是肿瘤出血的一大特征。
CEICH与包膜形成期脑脓肿鉴别十分困难，两者CT扫描均可出现环状强化及病灶周围水肿，其水肿均可呈轻、中度。但是动态CT观察可以发现CETCH的CT值改变，而脑脓肿往往有感染来源，如先天性心脏病、中耳炎病史及发热、头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直等颅内感染表现。MRI对CEICH的诊断优于CT，T1加权像显示病灶中央为均匀性或非均匀性斑片状高信号或等信号影，周围为环状或弧形低信号带，也可为无信号带。T2加权成像时，病灶中心部仍为高信号影，周围为低信号或无信号带。血肿的纤维性包膜在T2加权像上表现为低信号或无信号带是其特征性表现。
2.4 治疗CEICH为慢性进展性占位性病变，笔者认为手术是最佳的治疗措施：（1）对有包膜的血肿应尽可能开颅行血肿及包膜切除术，并仔细观察病变周围脑组织，如发现畸形血管、微小动脉瘤则一并切除；（2）对切除困难者应用双极电凝电灼可疑病变及包膜，以免术后再出血；（3）单纯血肿穿刺引流易引起复发，对临床症状轻徽，一般情况良好的患者，也可做CT动态观祭。CEICH属良性病变，预后良好。福建医科大学学报 2006年9月 第40卷第5期陈忠仪等：慢性扩展性脑内血肿9例报告
参考文献：
[1] 康勇.慢性扩展性脑内血肿2例报告[J]. 实用医院临床杂志, 2005,2(4):75.
[2] 陈世文,周晓平,邓小吾,等. 慢性扩展性脑内血肿（附3例报告）[J]. 中国临床神经外科杂志, 2004,9(1):6970.
[3] 梁玉敏,包映晖,江基尧. 慢性扩展性脑内血肿[J]. 中华神经医学杂志, 2005,4(11):11811182.
[4] 王耀东,王辉. 慢性扩展性脑内血肿临床分析[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2005,5(3):198199.
[5] 曾令勇,刘阳,蒋正方. 慢性扩展性脑内血肿误诊分析[J]. 临床误诊误治, 2005,18(10):742.
[6] Steiger HJ. Hemorrhage and epilepsy in cerebrovascular malfonnations[J]. Arch Neuro, 1984,41:722724.
作者单位: 福建省立医院 神经外科，福州 350001
作者简介: 陈忠仪（1972～），男，医师
