重型颅脑损伤患者气管切开术后的气道护理
发表时间：2009-06-30 浏览次数：736次
作者：李少兰， 陈玉琼， 陈瑞珍， 杜凤莲, 邓华生作者单位：广东省湛江中市心人民医院神经外科， 广东 湛江 524037 【摘要】 目的：探讨如何科学有效地进行气管切开病人的呼吸道护理，从而控制或减少呼吸道感染，提高重型颅脑损伤病人的抢救成功率。方法：回顾性分析和总结86例重型颅脑外伤气管切开病人的护理方法。结果：采取有效的护理措施后，13例病人因颅脑损伤过重死亡外，73例（占84.9%）病人最终拔除气管套管，仅有7例发生肺部感染，占8.1 %。结论：对重型颅脑损伤病人气管切开后，严格无菌观念和无菌技术操作、做好基础护理、采取有效的气道湿化、吸痰、防止肺部感染，防止消化道呕吐物返流入呼吸道等措施是减少并发症的发生，提高治愈率的关键。 【关键词】 重型颅脑损伤； 气管切开； 气道护理 Airway Care After Tracheotomy for Patient with Severe Brain Injury LI Shao-lan, CHEN Yu-qiong, CHEN Rui-zhen, et al (Zhanjiang Central People's Hospital, Guangdong Zhanjiang 524037, China) Abstract： Objective： To approach how to carry on the airway care scientificly and effectively after tracheotomy for patient with severe brain injury, in order to control or reduce respiratory infections and improve the survival rate of severe brain injury. Method： To analyze and aggregate the methods of airway care after tracheotomy for 86 patients with severe brain injury. Result： By taking effective measures of care, 13 patients were died of severe brain injury. And the other 73 patients (84.9%) ultimately extubated casing, only 7 cases in these got respiratory infections, which accounting for 8.1 percent.Conclusion： After tracheotoming for patient with severe brain injury, the key to reduce the complications and improve the cure rate is to make aseptic concepts and aseptic techniques strictly, to do a good job in basic nursing, to take effective airway humidification and endotracheal suctioning to prevent lung infection, to prevent gastrointestinal vomit back into respiratory tract and so on. Key words: Severe brain injury； Tracheotomy； Airway care 近年来，随着社会经济的发展、机动车数量的急剧增加和城市人口密度的不断提高、高层建筑的日益增多，车祸和高空坠落事故逐渐增多，颅脑损伤的发生率有明显的提高。气管切开是重型颅脑损伤病人的抢救措施之一，保持气道通畅是生命支持的基础。就我院2004年1月至2007年6月神经外科收治的重型颅脑外伤气管切开病人86例，经过科学规范护理，呼吸道感染的发生明显减少，提高了颅脑外伤病人的抢救成功率，现将护理体会报道如下。 1 临床资料 我院2004年1月至2007年6月神经外科收治的重型颅脑外伤气管切开病人86例，男58例，女26例，年龄8～86岁。
2 结果 86例采取相应的护理措施后，13例病人因颅脑损伤过重死亡外，73例（占84.9%）病人最终拔除气管套管，紧有7例发生肺部感染，占8.1 %。
3 护理措施
3．1 保持空气流通，每天定时开窗，尤其是使用空调时，保持适宜的室内温、湿度。室温18～20℃ ，湿度60％～70％。每日进行空气紫外线消毒及消毒剂喷雾消毒各2次，室内设施表面每周用0.5％的含氯消毒液擦拭2次。每周进行空气培养测试。保持室内相对无菌，病床之间保持一定的距离，限制探视人员及次数，尤其患有上呼吸道感染者及皮肤病者禁止入内。最好把气管切开患者安置在单独的病室，避免与其他病种混杂。
3．2 在气管切开护理过程中严格无菌观念和无菌技术操作。护理人员要具有高度的责任感，严格无菌操作，操作完毕后，注意洗手和泡手，专人专用气管切开护理盘，4h更换一次，吸痰管及吸痰用生理盐水一次一换。气管切口处敷料及时更换。保持清洁干燥。
3.3 要密切观察患者呼吸道的变化，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道内有无梗阻，有无套管滑脱及压迫气管，注意创缘及套管内有无出血，如发现出血，应警惕窒息，必须立即报告医生。86例病人中有2例病人因湿化气道和吸痰不到位而引起呼吸道梗阻，病人出现呼吸困难的表现，需更换气管套管。
3．4 保持呼吸道湿化，有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［1］，因此必须注重气道湿化，稀释痰液。
3.4.1 用湿度计控制病室湿度达到60％～70％，必要时可在地面上泼水。
3.4.2 气管套管外口覆盖无菌纱布，胶布固定，用一次性注射器抽取生理盐水均匀地推洒在纱布上，面积约3cm×3cm，随干随推洒，可增加吸入气的湿度，湿化过滤空气。
3.4.3 每日配制生理盐水250ml +庆大霉素l6万U+糜蛋白酶10mg，根据患者排痰情况，每30～60min从气管套管滴入2～3ml，24h不超250ml，以稀释痰液。
3.4.4 雾化加湿。在雾化罐内加入生理盐水20ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶5mg，进行雾化吸入，20min／次，一次／8h。
3.4.5 根据患者临床表现判断气道湿化是否不足或过度，适当调整湿化量。如发现患者咳嗽加剧，烦躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，提示湿化不足；如患者呼吸急促，痰液稀薄、量多，则提示湿化过度。
3．5 正确掌握吸痰技术
3.5.1 按需吸痰，吸痰次数越多，呼吸道粘膜损伤的机会越大，因此，把握吸痰指征，按需吸痰，既可达到清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅的目的，又可避免频繁吸痰导致呼吸道粘膜损伤。当病人咳嗽或有呼吸窘迫时，可在床旁听到胸部有痰鸣音时，呼吸机气管压力升高有报警时，氧分压或氧饱和度突然等降低时［2］，均要及时吸痰。
3.5.2 吸痰前给高浓度氧气吸入2min，以提高血氧饱和度。
3.5.3 在无负压的情况下将吸痰管插入，插入深度根据患者的咳嗽反射和排痰能力而定，当达到一定深度后，边旋转边吸引边退出，动作要轻柔，禁止反复上下提插吸痰。先吸气管内，后吸口鼻腔，每次吸痰时间≤15s，如未吸净，间隔3～5min［3］，待血氧饱和度回升后再吸，以免造成缺氧。
3.5.4 吸痰管的直径不宜超过气管内套管的l／2，成人吸痰压力不超过53.3kPa。
3．6 经常改变体位。翻身、叩背促进小支气管分泌物排出，减少肺下垂部位分泌物潴留。气管切开咳嗽强烈的患者，在翻身叩背后，滴入2ml～3ml湿化液可自行咳出痰液，神志清醒且有咳嗽能力的患者，嘱其配合深呼吸，排痰效果更好。
3.7 本组病人均使用一次性气管套管，一般15d进行更换一次。
3.8 防止胃内容物返流
3.8.1 每次鼻饲前给予翻身、叩背，吸净气管切开套管、口腔、鼻腔内痰液和分泌物防止呛咳。
3.8.2 每次鼻饲前均需证实胃管在胃内，抽吸胃内容物，当胃内容物潴留量超过150ml或腹部听诊听不到肠鸣音、腹胀、腹泻时，应停止鼻饲。
3.8.3 鼻饲速度宜慢，以15～20min鼻饲200～300ml为宜，边注边观察患者反应，如发生呕吐时停止注入。如患者突然出现呼吸道分泌物增多，应警惕有无胃肠内容物反流［4］。
3.8.4 鼻饲完毕至少1h内勿翻动患者，吸痰时动作要轻，尽量减少刺激。如发生误吸、呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
3.8.5 病情允许时，鼻饲后抬高床头30°～45°，维持体位30min。
3.9 口腔护理：加强气管切开术后的口腔护理，对提高抢救成功率，减少后遗症极为重要。有效的口腔护理可使患者口腔清洁、湿润，预防口腔炎及肺部并发症的发生。本组有86例气管切开患者，时间3～10周，由于时间长，气道内分泌物较多，除常规加强气管套管的护理外，应保持口腔清洁，每天用生理盐水棉球进行口腔护理，有口腔糜烂者用2％碳酸氢钠溶液清洗口腔，使口腔保持碱性环境，减少致病菌在口咽部寄生、繁殖以及预防细菌向下移行而引发下呼吸道感染。
4 结论 预防重型颅脑损伤病人的气道感染在气管切开的护理中至关重要，严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键，保证适宜的气道湿化和掌握正确的吸痰技术，按需吸痰，是减少肺部感染的有效措施，做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染必不可少的环节。因此做好气管切开病人的气道护理，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，提高医疗和护理质量，应引起足够的重视。
【参考文献】 ［l］ 李有莲，郭楼英．气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与管理［Ｊ］．中华医院感染学杂志，2O00，1099（2）：141．
［2］ 耿文利，郝玉风．ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察［Ｊ］．实用护理杂志，2O00，16（1）：15．
［3］ 刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范（基础篇）［Ｊ］．2007，8（1）：274．
［4］ 施雅兰，施平，金红珍，徐秀群. 南通大学学报(医学版)，2006：26（5）：
