改良翼点颞中回入路治疗基底节区高血压脑出血

　　作者：叶,沛,李春国,王步东,李,军,高友好　　作者单位： 六安市人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨基底节区高血压脑出血外科手术方法和效果。方法 回顾性分析采用改良翼点颞中回入路治疗35例基底节区高血压脑出血病例。结果 术后24 h内复查头颅CT明确血肿清除效果，30例血肿清除>90%,4例血肿清除<70%，1例再出血。术后存活34例，死亡1例，为再出血。存活者随访6个月，根据GOS评分：恢复良好 18例，中残11例，重残3例，植物生存 1例，死亡1例。结论 改良翼点颞中回入路治疗基底节区高血压脑出血效果令人满意，具有止血彻底，血肿清除率高，神经功能恢复好等优点。

　　【关键词】 基底节区;高血压脑出血;颞中回;改良翼点入路

　　The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage through modified transpterional middle temporal gyrus approach　　Ye Pei, Li Chunguo, Wang Budong, et al　　Department of Neurosurgery ,Lu'an People's Hospital, Lu'an, Anhui 237005

　　[Abstract] Objective To invedtigate the surgical procedures and effects of treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage.Methods 35 paitients with hypertensive basal ganglia hemorrhage who were underwent the treatment through modified transpterional middle temporal gyrus approach were retrospectively analysed.Results The results of cranium CT scan within 24h after operation showed that the hematomas of 30 cases were renoved more than 90%, while 4 cases less than 70%, and 1 case was rehaemorrhagia. 34 paitients survived and 1 paitient died of rehaemorrhagia after operation. The survivors were evluated according to Glasgow coma score(GOS) follow-up for 6 months after operatinon: 18 cases of good recovery, 11 cases of moderate disablement, 3 cases evere disablement, 1 cases of persistent vegetative state, and 1 cases of death.Conclusion The clinical effect of the operation on the hypertensive basal ganglia hematonas through modified transpterional middle temporal gyrus approach is satisfactory, and it is characterized by thorough hemostasis after the operation, high hematoma removal rate, good nervous function recovery and so on.

　　[Key words] Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Middle temporal gyrus; Modified transpterional approach

　　高血压性脑出血(HCH)是一种高发病率、高病死率及高致残率的临床疾病，严重危害人类健康，有关治疗仍然是当前神经科学专业研究的重要课题。长期以来尽管对HCH的治疗有许多争议，但根据目前国内外文献[1，2]报道HCH的外科治疗优于内科，外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段。我科自2002年5月至2008年2月采用改良翼点颞中回入路治疗基底节区高血压脑出血35例，取得满意效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组35例，男20例，女15例;年龄最大73岁，最小42岁，平均(56±3.5)岁。既往有高血压史27例，占77.14%。起病到手术时间：7 h以内27例，7～48 h 4例，48 h以上4例，平均时间(5±2.5)h。CT扫描示基底节内侧型(其中破入脑室10例)14例，基底节外侧型21例，根据多田氏方程计算血肿量：50～100 ml，其中>60 ml 27例。

　　1.2 临床表现 术前意识状态：浅昏迷3例，中度昏迷26例，深昏迷6例。格拉斯哥(GCS)评分：9～12分3例，6～8分26例，3～5分6例。瞳孔正常4例，一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大6例。去皮层强直4例，去大脑强直2例。均伴有肌力障碍。

　　1.3 手术方法 额颞瓣开颅改良翼点颞中回入路，根据病情需要施以去骨瓣减压。翼点入路开颅，骨瓣成形后， T形剪开硬膜，显露外侧裂。确认颞中回后，用脑棉保护外侧裂，用脑针在颞中回前部穿刺血肿，并放出血性液体，使压力有所下降，在穿刺点周围处电凝皮层切开，形成2 cm×2 cm皮层造瘘口进入血肿腔，对血肿由浅入深、由中央向四周进行清除。手术力求轻柔吸引和不断的生理盐水冲洗清除血凝块，尽可能彻底清除血肿，以减少残余血肿释放生化毒性产物引起继发性脑损害，同时又不突破水肿层白质。清除血肿过程中多可发现活动性出血的豆纹动脉，此处出血需电凝确切止血，余处渗血止血纱布压迫即可。彻底止血，放置带侧孔的硅胶引流管，引流管保留时间为24～72 h。术中是否去骨瓣应根据术前病情及术中颅压情况而定;如需去骨瓣减压，则扩大骨窗，下方咬出蝶骨嵴暴露中颅底。如血肿破入同侧侧脑室，可跟踪血肿清除脑室血肿。

　　1.4 术后处理 术后控制患者的血压，特别是舒张压，使血压保持平稳，以防再出血。及时复查CT了解血肿清除程度及脑水肿情况以指导治疗。术后12 h内未清醒者尽早行气管切开，保持呼吸通畅，保证脑部供氧。余常规予以脱水、控制颅内压，注意防止并发症及维持水、电解质平衡等。

　　1.5 结果 术后24 h内复查头颅CT明确血肿清除效果，30例血肿清除>90%,4例血肿清除<70%，1例再出血。术后存活34例，死亡1例，为再出血。存活者随访6～12个月，根据GCS评分：恢复良好 18例;中残11例;重残3例;植物生存 1例;死亡1例。

　　2 讨论

　　基底节区脑出血部位是高血压脑出血最常见的部位，约为高血压脑出血的70%以上，病死率和致残率较高。Mckissock在1959年手术治疗基底节出血病死率达93.%[3]。大多数学者认为发病后7 h内的超早期手术能提高手术效果[4]。根据高血压脑出血的病理生理变化，脑出血6～7 h血肿周围开始出现脑水肿、组织坏死，并随着时间的延长而加重 [5] 。在7 h内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损神经元的功能，有助于减少毒性生物活性物质以及其他炎性反应介质对周围脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，尤其对血肿周围半暗区的神经功能有保护和改善作用[4]，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键[6]。

　　高血压脑出血的手术方法较多， 常规的开颅血肿清除术多采用颞部开颅，对脑组织和脑血管的损伤较大[7];且存在解剖不清和脑疝患者减压不充分等缺点。同时近年来文献[7，8]报道经侧裂-脑岛入路治疗基底节区高血压脑出血，疗效较好，但需有显微操作基础，术前CT显示脑肿胀不显著，且血肿量在30～60 ml范围内等条件。结合本组病例，血肿量大，术前绝大多数伴有脑疝，不适宜选择此入路。我们采取改良翼点颞中回入路治疗基底节高血压脑出血，翼点入路开颅由于有外侧裂作为参照，容易定位颞极，辨认颞中回，皮质造瘘限制在颞极范围颞中回内，减少了颞叶功能损伤。颞中回离血肿腔最近，切开颞中回皮质进入血肿腔，可以尽量清除血肿，术中发现出血点多位于血肿前部，为豆纹动脉破裂出血所致，容易找到并电凝血管，彻底止血;同时良好的显露下能够保护侧裂血管及血肿内囊侧的脑组织，不伤及其他穿通血管，防止止血所造成的二次脑损伤。出血破入同侧脑室者，打开脑室清除血肿及确切止血，能有效防止再出血或脑室梗阻。血肿腔内常规放置脑室引流管，一方面是为了引流血性脑脊液，以减轻对脑组织的继发性损伤;另方面，若术后再出血，可经引流管注入尿激酶溶化引流血肿，避免再次开颅清除血肿。术前脑疝形成时间长且术中颅压高，宜去骨瓣减压，以安全渡过术后脑水肿关，对于去骨瓣减压者，必需扩大骨窗，可向下咬出蝶骨嵴，暴露中颅底解除对外侧裂重要血管的压迫，改善该处的动脉供血与静脉回流，减轻脑肿胀及脑水肿。由于高血压脑出血一般发病年龄大，伴有脑萎缩，且出血部位相对局限，如果清除血肿及时完全，术中见脑肿胀不严重，回置骨瓣也是安全可行的。本组患者术后恢复正常生活或生活自理者29例，高于文献[4]报道。

　　改良翼点颞中回入路手术时应注意保护侧裂血管，电凝出血血管在直视下进行，避免损伤大脑中动脉/侧裂引流静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起相应部位的脑梗死。皮质造瘘口不能太小，利于血肿暴露，避免过分牵拉或长时间牵拉而发生脑组织牵拉性损伤。只吸出血块而不要同时吸出血肿周围与血肿接壤的水肿层白质，故在清除血肿时吸引器吸力不宜过大，力求轻柔吸引;同时通过生理盐水冲洗的浮力挤出部分血凝块，以免引起新的出血和损伤，导致术后再出血和相应的神经功能障碍。

　　总之，改良翼点颞中回入路手术治疗基底节区高血压脑出血具有止血彻底，血肿清除率高，再出血几率少，神经功能恢复好等优点。尤其对于血肿量大，外侧型基底节区高血压脑出血，手术效果良好。对于内侧型基底节区高血压脑出血，意识状态深昏迷，双瞳孔散大的患者，该手术也能挽救大部分患者生命，明显降低病死率，但重残率和植物生存率较高，这类患者选择手术，要慎之又慎。

　　【参考文献】

　　[1] 周良辅, 庞力. 高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻性随机多中心研究. 中国临床神经科学, 2001, 9(2): 151-154.

　　[2] Kanaya H,Kuroda K. Development in neurosurgical approaches to hypertensive intracerebral hemorrhage:Intracerebral hematoma.New York:Rawen Press, 1992:197-200.

　　[3] 王新得. 神经系统血管疾病. 北京: 人民军医出版社, 2001:441.

　　[4] 王忠诚, 赵雅度. 王忠诚神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2005:864-870.

　　[5] Tanriover N,Rhoton AL Jr,Kanwashima M, et al. Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.J Neurosurg,2004, 100(5): 891-922.

　　[6] 李国峰, 阳小生, 吴小兵. 锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血. 中国临床神经外科杂志,2003,8(3):164-165.

　　[7] 李家亮, 刘文祥, 李岩. 经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血. 中华神经外科杂志,2008,24(5):369-371.

　　[8] 熊文浩, 葛建伟, 张晓华, 等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血.上海交通大学学报(医学版),2006,20(8):937-939.