高血压性脑出血的微创清除术诊治体会及分析
发表时间：2012-11-08 浏览次数：850次
作者：马军,袁吉华 作者单位：新疆塔城，塔城市人民医院
【关键词】 高血压性脑出血;微创清除术;药物治疗
高血压性脑出血为临床常见病，起病急、病情重、病死率高。2001年以前我院一直都是通过内科药物保守治疗。我院自2001年12月引进微创颅内血肿粉碎穿刺清除术，取得了满意疗效，现选62例(其中微创组32例，药物治疗组30例) 介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 微创组32例，男18例，女14例;年龄45～76岁，平均62.3岁，其中45～60岁18例，61～70岁10例，71～76岁4例。手术时间：24h以内者7例，24～72h者20例，72h以上者5例。CT分型：基底节23例，丘脑1例，壳核丘脑1例，皮质下出血2例，硬膜下血肿5例。出血量按多田公式[血肿量=π/6×(最大层面之长径×横径)×层面数[1]]计算为30～110ml，平均52.6ml。破入脑室者8例，中线结构移位者17例。对照组为从同期内科单纯药物治疗的经CT诊断的高血压性脑出血患者中随机抽取30例。两组患者的年龄、性别、出血量及GCS评分等方面比较差异无显著性(P>0.05)。
1.2 症状与体征 高血压患者入院时体温>38.5℃，血压>180mmHg 20例，>150mmHg 12例。GCS评分3～5分11例，6～9分12例，10～12分9例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小3例，去大脑僵直2例。
1.3 方法
1.3.1 微创组 根据CT所示计算出血量，入选者基底节区均大于30ml血肿，根据CT位置、形态等确定穿刺靶点，常规消毒铺巾，局麻选择合适长度的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，根据血肿位置,选择适当的穿刺点,直接穿刺进入颅内，取出钻芯，插入圆钝头塑料针芯，置入血肿腔，顶端帽盖封闭，侧孔接引流管，用5ml注射器抽吸液态血肿，首次抽吸1/3～1/2,换下帽盖，置入粉碎器，并可反复用肝素、地塞米松、生理盐水配制液4ml从侧管震荡冲洗，直至流出液为淡红色为止，冲洗后，用3万u尿激酶注入血肿腔，夹管留置2～4h后开放引流，间隔6～8h后，可重复上述操作，反复冲洗2～3次，根据CT复查情况及临床表现，术后24～72h拔针，个别清除不满意者可反复快速尿激酶注入夹管保留冲洗引流，拔针时间延长至术后3～4天，术后同时给予调整血压、抗感染及营养神经等治疗，如颅内压增高明显，临床使用小剂量的20%甘露醇。
1.3.2 内科组 采用控制血压，治疗脑水肿，降低颅内压及神经营养药，防止并发症等综合治疗。
2 结果及分析
2.1 治疗结果 微创组：再出血1例，术后1个月内死亡2例，死亡率6.25%，近期优良率67.5%，远期良好以上占89.6%。内科组：发病1个月内死亡10例，死亡率33.3%，近期优良率38.0%，远期良好以上占56.2%。微创组较内科组近、远期良好率高而死亡率低，差异有显著性(P<0.05)。
2.2 随访 治疗6个月后随访，微创组：失访2例，死亡1例;内科组失访1例,死亡2例。
3 诊治体会
抢救生命、降低致残率是微创治疗的宗旨。颅内血肿微创术以其安全有效,有利于高龄危重患者的抢救,操作简便、收费低廉,不受场地和设备限制,一般6～7h后由于血肿占位效应及血肿分解产物的神经毒作用，使血肿周围正常脑组织发生一系列的病理改变，加重病情;24～48h脑水肿达到高峰，脑疝常发生于此期。神经组织在遭受长时间的严重损伤后，即使手术清除了血肿，其脑损伤的病理过程仍将持续地进展[2]。超早期手术可以在发生不可逆损害前及时清除血肿，可最大限度地降低脑组织的继发损害，对术后神经功能恢复，提高患者的生存率、生存质量有重要作用。由于穿刺本身损伤很小，只要适当掌握抽吸量及抽吸速度，正确使用尿激酶，合理调控血压等，可以避免再出血的发生,对降低死亡率、提高生存质量起着重要作用。
【参考文献】
1 中华医学会全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
2 胡长林.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2003，98-129.
