听神经鞘瘤诊断相关因素分析

　　作者：孙建新　　　作者单位：221006 江苏徐州，东南大学医学院附属徐州医院神经外科

　　【摘要】目的阐述听神经鞘瘤的诊断方法，减少误诊，为手术提供良好的准备。方法 对手术后病理证实的36例听神经鞘瘤进行回顾性分析。结果 36例肿瘤中有不同的临床表现及CT、MR特征。结论 根据临床症状、体检及CT、MR检查，早期定性诊断，能提高诊断的准确率，在术前做到心中有数，提高手术质量，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量。

　　【关键词】 听神经鞘瘤; 病理; CT; MR; 诊断

　　[Abstract] Objective To discuss the nerve sheath tumors diagnostic method, reducing misdiagnosis, providing good preparation for surgery.Methods 36 cases of auditory nerve sheath tumors confirmed by postoperative pathologic were retrospectively analyzed.Results 36 cases of tumor has different clinical manifestations and CT, MRI characteristics.Conclusion Based on clinical symptoms, physical exam, and CT, MRI inspection, early qualitative diagnosis, can improve the accuracy in preoperative diagnosis, accomplish fairly well, improve the quality and reduce the complications and reduce mortality, improve the quality of life.

　　[Key words] acoustic nerve sheath tumors;pathological;CT;MRI;diagnosis

　　为了提高听神经鞘瘤的诊断准确率，减少误诊，笔者回顾性分析了36例经手术病理证实的听神经鞘瘤的临床资料，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组均为手术后病理证实的在2001-2008年中有完整资料的病例共36例，其中男30例，女6例;年龄29～67岁，平均43岁。单侧35例，双侧1例。有耳蜗及前庭症状如头昏、耳鸣、听力下降等33例，小脑共济失调、动作不协调28例，面神经功能障碍、面部抽搐面瘫者8例。

　　1.2 诊断方法

　　根据患者就诊时的临床症状和体征，进行相应的检查，如X线、脑干听觉诱发电位、CT、MR检查，CT为层厚4mm，间隔4mm，MR为层厚4～10mm，同时进行增强扫描，采用自旋回波成像技术，T1：TR=500ms，TE=40ms或30ms;T2：TR=2500ms，TE=30、60、90ms等;质子成像：TR=1000ms，TE=40ms。均做横断面T1、T2加权成像和冠状面质子加权成像，并且采用GD-DTPA增强后横断面T1加权成像。

　　2 结果

　　36例中脑干诱发电位异常者21例，肿瘤最大直径57mm，最小直径12mm，1～3cm者15例，大于3cm的21例，左侧24例，右侧11例，双侧1例。圆形24例，椭圆形11例，哑铃形1例，平扫时T1：33例为稍低低信号，3例为等信号;T2：均为高信号。7例有囊变，囊变部分T1为混杂信号，T2为不均匀高信号，增强后瘤体实性部分明显强化，边界显示清晰。有13例瘤周轻度水肿，T1低T2加权高信号，31例肿瘤明显压迫脑干使之移位。

　　3 讨论

　　听神经鞘瘤起源于听神经鞘，为颅内常见的肿瘤之一，多发生于听神经的前庭段，而少发生于听神经的耳蜗部，因患者就诊时多有听力下降，肿瘤较小时症状不明显，而较大时则对神经损伤较大，手术效果不理想，因此，能早期诊断早期治疗对改善预后有非常大的影响。

　　3.1 根据临床症状和体征进行诊断

　　听神经鞘瘤多引起桥小脑角综合征，但典型症状较为少见，本组36例患者，33例有不同程度的听觉障碍，严重者听力完全丧失。初期多为耳鸣、头昏、眩晕，其中27例在耳鼻喉科就诊治疗，效果欠佳，查头颅CT发现异常，转至脑外科，肿瘤大于3cm者均有不同程度的小脑共济失调，动作不协调，如不能自由的使用筷子等。8例患者出现面神经受损症状，因此，当患者有：(1)听力下降，药物治疗后无复聪现象，且进行性加重;(2)小脑共济运动功能失调无法解释;(3)面神经受损症状药物治疗不能缓解。其中之一应该尽早检查以早期发现桥脑小脑角肿瘤，以早期发现，如有其中之(2)或(3)时更应该引起重视，以免延误治疗。

　　3.2 脑干诱发电位的诊断

　　本组36例患者手术前均进行脑干听觉诱发电位检查，27例V波延迟，9例消失。但此种检查缺乏特异性，只能作为一个检查指标，或进行手术前后对比及随访之用。

　　3.3 CT诊断

　　CT平扫时肿瘤呈等密度、等低密度或低密度，边界不清晰，少数病例周围有水肿，约半数患者患侧环池增宽，而患侧桥前池因为肿瘤占据而不显[1]，根据肿瘤中心所在部位、密度、瘤周改变和骨质破坏等情况同时综合临床分析，CT对典型的桥脑小脑角肿瘤有很高的定位定性诊断能力，但对于病灶大而CT征象不典型的病例，容易出现定位错误，由于受后颅窝伪影的干扰，CT不易发现直径15mm以下的小肿瘤，对内听道的观察与头颅位置是否对称及扫描层厚等因素密切相关[2]。笔者没有在CT发现一个直径小于10mm的肿瘤，CT骨窗位可以见到内听道呈锥形或漏斗形扩大，本例中有20例出现这种情况。CT增强表现：本组36例病人CT发现异常后均行MR平扫和增强扫描，未进行CT增强，所以缺乏此类资料，但有了MR的补充对听神经瘤的诊断并未产生影响，因此，CT对于听神经鞘瘤因颅底伪影而有一定的局限性，根据骨窗片能观察内听道附近骨质的破坏情况，这是MR所欠缺的，CT可以弥补MR的不足。

　　3.4 MR弥散

　　成像对听神经鞘瘤的诊断有着明显的优势，可以根据各个部分的扩散行为和ADC(表面扩散系数)等各种参数值，对肿瘤的大小范围和性质做出更精确地判断[3]，此36例均通过横断面、冠状面以及矢状面成像，使肿瘤的大小，周围结构改变等一目了然，再加上GD-DTPA注射使其边界更加清晰，特别对于较小的肿瘤的强化更易于发现，避免了漏诊。听神经从脑干发出后经桥脑小脑角池进入内听道，内听道内面神经的粗细约3mm，而肿瘤对起源于内听道外及桥小脑角生长，其中有33例肿瘤沿内听道口为中心生长，患侧的第7、8神经束增粗，与肿瘤本体不易区分，增强后可见其相连，具有一定的特征性，并且肿瘤T1加权呈低信号，或混合信号，T2为高或高混合信号，注射GD-DTPA后肿瘤均有不同程度的强化，与正常侧比较，患侧内听到前后径扩大，中立周围或有水肿，水肿者或轻或重，这一点不具有特征性。较大肿瘤在冠状位上可见脑干及小脑受压，脑干移位明显，有1例有脑积水情况。另外MR对观察肿瘤的实质部分和囊变部位非常清晰，囊性部分表现为长T1长T2信号，而实质部分则T1为中等信号，T2为高信号，特别是注射GD-DTPA后实质部分明显强化，而囊性部分则仅见囊壁强化。所有病例均经手术证实。对于小于10mm微小听神经瘤的诊断还没有相应的病例，微小听神经瘤的定性诊断并不困难，关键是能否发现和检出病灶。总之，随着科学的发展，很多影像科的同行在听神经瘤的诊断方面取得了巨大的成就，但对于微小听神经瘤的诊断还有很长的路要走。能早期发现早期诊断，及时治疗，在手术前做好充分的准备，制定良好的手术方案，手术中能保留面听神经，提高生活质量有着十分重要的作用。本文所述的一些知识只是笔者的一些体会，仅供各位同行参考。

　　【参考文献】

　　1 Yasargil MG，Ammon K，Deimling A，et al.Neurocytoma:histopathological variants and therapeutic approaches.J Neurosurg,1992,76:32-37.

　　2 陈星荣，沈天真，黄祥龙，等.桥小脑角区听神经瘤的CT诊断(附204例分析).中华放射学杂志，1989，23(2)：76.

　　3 祁吉.医学影像的进展对临床医学的影响.中国CT、MR杂志，2003，1 创刊号：1-5.