立体定向内放疗联合γ-刀治疗复发性颅咽管瘤

　　作者：刘琨,赵相立,王国栋,陈成雨　　作者单位：济宁医学院第二附属医院神经外科伽玛刀中心， 山东 济宁 272051

　　【摘要】目的评价立体定向穿刺引流加内放疗结合γ-刀治疗复发性颅咽管瘤的有效性和安全性。 方法　 回顾性分析26例手术后复发性囊实性颅咽管瘤的治疗经验。对16例肿瘤实体部分靠近视神经、视交叉及视束者，先行立体定向穿刺抽吸加核素内放疗，再行γ-刀治疗;对10例肿瘤囊性部分靠近视神经、视交叉及视束者，先行γ-刀治疗，再行穿刺抽吸加核素内放疗。 结果　 随访6~42个月，平均24.5个月;临床症状和体征消失10例，改善13例，无变化2例，加重1例。影像学检查结果显示病变消失4例，缩小17例，无变化3例，增大2例;有效控制率为92.3%。 结论　 对复发性囊实性颅咽管瘤联合应用立体定向穿刺抽吸引流、32P内放疗及γ-刀等治疗手段，具有并发症少，复发率及病死率低等优点。

　　【关键词】 颅咽管瘤; 放射外科手术; 立体定位技术; 近距离放射疗法

　　A combination of stereotactic intracystic radiotherapy with Gamma knife surgery

　　for relapsing cystosolid craniopharyngiomas

　　LIU Kun1, ZHAO Xiangli1, WANG Guodong2, et al.

　　1. Gamma Knife Center, Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Jining Medical College, Jining 272051, China;

　　2. Department of Neurosurgery, Shandong Provincial Hospital, Ji'nan 250021, China

　　Abstract： Objective　 To evaluate the efficacy and safety of the combination treatment with stereotactic intracavitary irradiation and Gamma knife surgery for postoperative recurrent cystosolid craniopharyngiomas. Methods Treatment experiences of 26 patients with postoperative recurrent cystosolid craniopharyngioma were analyzed retrospectively. Sixteen patients whose solid part of the tumor was close to the optic nerve, optic chiasm and optic tract were treated with stereotactic interstitial radiation, followed by Gamma knife surgery; and for the other 10 whose cyst part of the tumor close to the optic nerve, optic chiasm and optic tract, Gamma knife surgery were applied for the solid part of the tumor and then stereotactic cystic fluid aspiration and intracavitary brachytherapy were performed for the cystic part. Results Patients were followed up from 6 to 42 months, mean 24.5 months. Clinical symptoms and physical signs disappeared in 10 cases, improved in 13, unchanged in 2, and worsened in 1. Imaging examination showed tumors disappeared completely in 4 cases, shrank in 17, unchanged in 3, and enlarged in 2. The control rate of tumor was 92.3% in total. Conclusion The combination of stereotactic puncturing and aspirating cystic fluid, 32P intracavitary irradiation and Gamma knife surgery can successfully control tumors, and offer a safe and effective means for treating postoperative recurrent cystosolid craniopharyngiomas.

　　Key words: craniophyaryngioma; radiosurgery; stereotacxic techniques; brachytherapy 2003年5月~2006年12月，我科应用立体定向穿刺引流加核素内放疗联合γ-刀治疗26例手术后复发性囊实性颅咽管瘤，取得了较好的临床疗效，现报告如下：

　　1 对象与方法

　　1.1　 临床资料　 男17例，女9例;年龄7～68岁，平均21.6岁。病程3～16年，平均32.5个月。所有病例均经病理证实。均有开颅切除肿瘤手术史，其中接受过2～3次开颅手术4例，脑室-腹腔分流术2例，瘤腔留置储液囊分次抽吸术1例，32P内放疗6例。症状与体征：视路受损症状18例，其中视力下降16例，视野缺损4例;内分泌功能失调17例，其中多饮、多尿9例，全身发育不良8例，性功能下降或生殖器发育不良5例，肥胖3例;头痛8例;头晕、嗜睡17例。病变性质及大小：CT或MRI扫描显示本组均为鞍上囊实性肿瘤。病灶7 mm × 10 mm × 9 mm～65 mm × 45 mm × 43 mm;肿瘤直径<4 cm 11例，4～5 cm 12例，>5 cm 3例。

　　1.2 手术方法 对16例肿瘤实体部分靠近视神经、视交叉及视束者，先行立体定向穿刺抽吸引流后注入核素内放疗，再行γ-刀治疗;对10例肿瘤囊性部分靠近视神经、视交叉及视束者，先行γ-刀治疗，再行穿刺抽吸后注入核素内放疗。

　　1.2.1 立体定向穿刺引流及囊内放疗： 采用ASA-601S型脑立体定向仪。局麻下安装定向仪框架，行颅脑CT薄层增强扫描定位，层厚3～5 mm，根据CT扫描，取囊腔最大截面的中点为靶点，计算其三维坐标值。安装定向仪导向系统，在局麻下选择眉间线后10.0～12.5 cm，中线旁开2.5～3.0 cm处作2 cm小切口，行颅骨钻孔，将硬脑膜切一小孔，插入穿刺针，到位后缓慢抽吸囊液。行CT检查，如果囊腔明显缩小，囊液量在10 ml以下，则用生理盐水冲洗囊腔后即可注入核素32P胶体于囊内。32P活度估算根据CT测定的引流后囊腔体积，按3.7～7.4 MBq/cm3给予[1];本组实际给药剂量为18.0～120.2 MBq，平均58.6 MBq。如果计算囊液量在10 ml以上或病人有头痛等不适反应，可留置硅胶管引流1～3 d，待囊腔缩小后再注入核素32P内放疗。对于先行立体定向手术的病人，在术后2～4 h后即可行γ-刀治疗。

　　1.2.2 γ-刀治疗： 局麻下安装Leksell-G型立体定向框架，行MRI定位扫描，采用MASEP-SRRS旋转式 γ-刀，及Superplan-3D-TDS治疗计划系统。行1.5 T MRI定位，钆特酸葡胺增强扫描，层厚2.5 mm，层间距0.5 mm，采集T1、T2轴冠位图像。γ-刀治疗靶区除肿瘤实体部分外应尽量包括囊壁，边缘剂量7~18 Gy，平均13.4 Gy。病灶边缘等剂量曲线为45%~55%，平均50%;视神经、视交叉及视束接受的照射剂量<8 Gy。

　　1.3 术后随访 治疗后每3~6个月随访1次，行临床结果判定和影像学复查。

　　2 结　　 果

　　本组住院时间为4 ~12 d，平均6.5 d。立体定向穿刺抽出囊液量5~43.0 ml，平均13.2 ml，术后所有头痛、头晕者均缓解，视力、视野即可获得不同程度的改善。术后出现轻微发热、头痛或恶心、呕吐反应3例，经对症处理后均在2~3 d内恢复。

　　本组随访6~42个月，平均24.5个月。随访期内临床症状和体征消失10例，改善13例，无变化2例，加重1例。1例再次复发而行第2次γ-刀治疗，1例肿瘤在第三脑室内复发造成脑积水而行脑室-腹腔分流术及再次γ-刀治疗，3例实体部分缩小而囊性部分复发者行第2次核素内放疗。复查头颅MRI显示：病变消失4例，缩小17例，无变化3例，增大2例;有效控制率92.3%。本组无严重并发症及死亡。

　　3　 讨　　 论

　　目前，显微手术切除仍是颅咽管瘤的主要治疗手段[1-5]，但由于颅咽管瘤位置深在，周围毗邻重要结构，术后易残留和复发。文献报道，本病手术后复发率为10%～57%[6-8]。γ-刀立体定向技术提高了放射治疗的精确性和治疗效率，可用于治疗颅咽管瘤术后残留及复发[8-11]。放射性同位素32P对囊性颅咽管瘤的治疗作用，国内多有报道[12-13]。囊实性颅咽管瘤体积较大，视交叉、视束往往被肿瘤推移包绕，导致设计γ-刀剂量计划时较为困难。因此，我们采取以下步骤：当肿瘤实体部分紧靠视神经、视交叉和视束时，先行立体定向穿刺引流囊液，使肿瘤囊性部分明显塌陷缩小，这不仅减轻了对周围重要神经结构的压迫，而且有利于识别视交叉或视束，避免辐射损伤，提高实体肿瘤的受照剂量;若肿瘤体积小而适中，则可将实体及囊性部分均包绕在照射靶区内。若肿瘤囊性部分靠近视神经、视交叉和视束，则先行γ-刀治疗实体性肿瘤，借助囊性肿瘤推开视交叉或视束等周围重要神经结构，提高实质瘤体的受照剂量。

　　在γ-刀计划中，颅咽管瘤实体部分与视神经、视交叉要有一定距离 (最好>2～3 mm)，肿瘤的常规周边剂量应以12～15 Gy为宜，同时应考虑到周围组织的受照射剂量，尽量选择4或8准直器，以减少周围正常组织的辐射剂量[14-15]。对于立体定向穿刺引流后囊腔塌陷缩小，变为实体为主者 (肿瘤直径<1 cm)，在确保视神经和视交叉受照射剂量<8 Gy的情况下，靶区应尽量覆盖全部病灶，包括囊性部分，使囊实性肿瘤获得较完全的辐射杀伤。若等中心剂量曲线包绕囊壁困难，可仅将肿瘤实体部分作为照射靶区，对囊腔行32P内放疗。32P半衰期为14.2 d，作用温和，其发射的β射线对周围正常组织影响小。囊壁接受200～250 Gy的放射剂量，即可杀死肿瘤细胞，控制复发[12]。由于β射线穿透力有限，故辅以γ-刀治疗是一种较为理想的选择。肿瘤实质性部分照射坏死后仍可出现囊变，本组3例随访中症状反复，影像学复查显示肿瘤实质部分缩小甚至消失，但囊腔复发扩大，故再行立体定向穿刺引流加囊内放疗，取得了较好的效果。

　　对于因照射剂量不足所致的肿瘤控制不理想或肿瘤再复发时，可考虑重复进行γ-刀治疗，但2次治疗间隔的时间应在6个月以上。本组25例病人中心剂量为20~40 Gy，周边剂量为12~15 Gy;另1例因残余肿瘤紧贴视神经，仅给予6 Gy周边剂量，病人于术后2年失明，复查头颅MRI显示肿瘤复发，分析肿瘤复发原因与肿瘤照射剂量过低有关，因病人已失明，故对残余肿瘤给予周边剂量15 Gy，随访至今无复发。

　　囊实性颅咽管瘤的许多症状与其周围结构受压有关。本组治疗后均取得了较满意的效果，头痛、头晕症状均消失;视力改善率81.3% (16例中13例改善，光感以下视力无改善);9例多饮、多尿者中症状消失5例，缓解3例 (说明为非浸润性损伤)，1例14岁男孩以多饮、多尿为主要症状，病程2年多，需要继续观察疗效。影像学检查结果显示：肿瘤有效控制率为92.3%。本组未发生严重并发症和死亡。

　　根据本组经验，我们认为：联合应用立体定向内放疗和γ-刀治疗可以安全、有效地治疗手术后复发性囊实性颅咽管瘤，避免了再次开颅手术造成创伤。但在治疗过程中应注意以下两点：一是使全部病变均接受有效剂量照射;二是注意周围重要解剖结构 (特别是视神经、视交叉) 的受照射剂量应在所能耐受的范围内，以避免损伤。

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