经单鼻孔蝶窦显微手术切除垂体腺瘤

　　作者：杨福义,魏川江,刘晓谦,王雪峰　　作者单位：1.佳木斯大学附属第一医院神经外科，黑龙江 佳木斯2.哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科，黑龙江 哈尔滨

　　【摘要】目的：总结单鼻孔蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤的方法及经验。方法：对86例垂体腺瘤采用单侧鼻中隔黏膜切口经蝶显微手术。结果：本组病例全切除加次全切除率达100%。结论：单侧鼻中隔黏膜切口经蝶入路可以减轻手术创伤，减少与鼻腔切口有关的手术并发症发生率。经蝶窦入路显微外科切除垂体腺瘤是治疗垂体腺瘤的有效、可靠的一种方法,具有切除彻底、创伤小、危险小和并发症少等优点。

　　【关键词】 垂体腺瘤; 经蝶入路; 手术切口

　　Transsphenoidal microsurgery for unilateral incision of endonasal mucosa pituitary adenoma　　YANG Fuyi，WEI Chuanjiang，LIU Xiaoqian，WANG Xuefeng　　(1.The First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154003,China;2.The Fourth Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

　　Abstract:Objective：To summarize the modified incision of endonasal mucosa pituitary adenoma by transsphenoidal approach.Methods：The unilateral incision of endonasal mucosa by transsphenoidal approach was performed in 86 cases with pituitary adenomas.Results：Of all the cases, total and subtotal removal rate was100%.Conclusion：The unilateral incision of endonasal mucosa by transsphenoidal approach can alleviate the surgical injury,and decrease the operative complications of the nasal incision.

　　Key words:pituitary adenomas; transsphenoidal approach; incison

　　垂体腺瘤是颅内常见鞍区良性肿瘤,发生率一般为1/10万。在颅内肿瘤中仅次于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤,约占颅内肿瘤的10%。近年来,随着现代影像学检查技术的发展和激素检查方法的普及,垂体腺瘤的发现率明显增加,达15%～20%。但在尸检中发现率为20% ～30%。近年来有增多的趋势。由于垂体腺瘤患者临床表现各异,在治疗方法上除了垂体催乳素腺瘤首选多巴胺激动剂-溴隐停治疗,其他垂体腺瘤都可以优先考虑手术切除[1～3 ]。随着微创神经外科的迅速发展, 经蝶窦入路切除垂体腺瘤已广泛应用于临床, 充分体现出微创手术的优越性。该手术入路具有创伤小、安全、手术时间短及术后患者恢复快等优点, 在垂体腺瘤手术中已成为首选的手术入路[4, 5]。基于以往经蝶垂体瘤手术的经验，从2006—01～2008—07哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科对86例垂体腺瘤经蝶手术采用单侧鼻中隔黏膜切口，手术效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组垂体腺瘤患者共86例，其中男37例(43%)，女49例(56%)，病程1d～17年。平均年龄(36.9±17.6)岁。所有患者均经术后病理切片证实诊断，术后平均住院7d。

　　肿瘤分级：根据术前鞍区CT及增强MRI，按Hardy分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级40例，Ⅲ级32例，Ⅳ级5例。

　　临床表现主要症状为：头痛(多数患者头痛表现为双颞或前额胀痛)60.46%(52 例)，视力下降50%(43例)，视野缺损(多数呈双颞侧偏盲)59.3%(51例) ;内分泌表现为：女性月经改变(包括月经量少、经期紊乱、停经等)和(或)溢乳23.25%(20例)，性功能减退4.65%(4例)，肢端肥大12.79%(11例)，Cushing综合征11.62%(10例)，甲状腺功能亢进1.16%(1 例)。本组患者术前、术后都有完整的血清内分泌检查指标，有明确的免疫组化病理学诊断，但有10%的病理学诊断和临床症状不一致。

　　1.2 手术方法

　　术前3d 常规口服泼尼松5mg,2次/天;氯霉素滴鼻4次/天。术前1d 剪鼻毛。气管插管全麻, 口、鼻腔以大量氯己定溶液冲洗消毒。本组患者均采用经单鼻孔-蝶窦入路，患者取仰卧位，头后仰10°。气管插管全麻。手术侧鼻孔内放入肾上腺素溶液沾湿的棉片，使鼻黏膜血管收缩以减少术中出血。一般患者选用7cm长、末端略内收的鼻镜进行手术。肢端肥大症患者选用9cm长鼻镜。术者在显微镜下将鼻镜缓慢插入鼻孔至中鼻甲和鼻中隔之间，逐渐扩张暴露鼻中隔后，在距离蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处约1.5cm的垂直板黏膜上横形作一长2cm切口，分离同侧黏膜，然后稍用力扩张鼻镜撑断骨性鼻中隔，使鼻中隔(软骨和骨性部)连同其表面黏膜同时被推向对侧，在分离两侧鼻中隔黏膜根部并扩张鼻镜后，找到骨性隆起结构的蝶嵴，以此做为中线标记。通常术侧蝶窦前壁的黏膜不能用扩张器直接撑开，需用剥离子加以分离。另外，对于鼻中隔骨质较厚难以折断撑开者。可在鼻中隔中段，即软骨与骨性鼻中隔交界处，在黏膜上纵形切一小口，分离骨性鼻中隔两侧黏膜，放入鼻镜，切除骨性鼻中隔。然后找到蝶窦开口，打开蝶窦前壁、咬除蝶窦分隔及蝶窦黏膜,暴露鞍底。于鞍底偏后部凿开鞍底约1.5cm×1.5cm大小,显露鞍底硬膜,用长针穿刺蝶鞍,确认无血后,“十”字形切开鞍底硬膜,环形分块切除肿瘤。对大型垂体腺瘤,可先切除鞍内肿瘤后,再切除鞍上部分肿瘤。电凝术野出血点,深部渗血以止血纱布压迫止血,敞开鞍底,术侧填塞凡士林纱条一根,复位骨折之鼻中隔,术毕。术中发现脑脊液漏者,以黏附有耳脑胶的明胶海绵修补漏口。手术结束时，术侧鼻黏膜和鼻中隔复位，鼻腔内填塞凡士林纱条，48h后拔除。

　　2 结 果

　　本组病例均无颅内感染发生,无继发性颅内血肿,无死亡病例。患者术后第2天均可下床活动,平均住院7d。根据术中观察及术后MRI检查，本组患者肿瘤全切除85例，次全切除1例。术后并发症：主要为暂时性尿崩11例、术后脑脊液漏4例、术后感染2例。术后随访期3个月～2年，包括电话访问和来院复查。本组患者常规于术后72 h 内和3、12个月时进行复查，包括鞍区增强MRI、完整的血内分泌指标及症状改善情况。头痛症状缓解率为97.7%，术前视力下降者改善率为93.8%，女性患者月经恢复率为90.6%，肢端肥大症状缓解率为97.7%，86.5%的男性患者性功能有不同程度的改善。内分泌指标PRL术后完全恢复正常或下降超过50%的为93.6%，GH为94.5%，ACTH 型腺瘤患者的血清ACTH指标全部降至正常，血浆皮质醇水平也逐渐恢复正常，1例甲状腺功能亢进表现的患者，术后甲状腺激素指标均恢复正常。MRI复查按照上述常规进行，本组患者中有1例肿瘤明确复发。

　　3 讨论

　　就目前技术而言，90%以上的垂体肿瘤适合经蝶窦入路手术[6]，只有下列生长方式的肿瘤不宜经蝶入路：肿瘤呈哑铃状生长，中间缩窄部分较细;肿瘤长向鞍旁及海绵窦;肿瘤长向前颅底、颞叶或脚间池，以及肿瘤实体主要位于鞍上者。由于术中高速磨钻的应用，蝶窦气化不良已不属手术禁忌。因此研究经蝶入路的手术切口并进行改良十分有必要。

　　目前经蝶窦入路切除垂体腺瘤的入路较多,如经唇下—中隔入路、经鼻小柱—鼻中隔入路、经筛入路、经单鼻孔直接入路。自1969年Hardy等[7]开展了经唇下—鼻中隔—蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤以来，经蝶垂体腺瘤显微手术已成为一项标准手术。但经唇下—鼻中隔入路须切开血供丰富的上唇黏膜，剥离双侧鼻腔的鼻黏膜，剥离或咬除部分鼻嵴，术后容易引起上唇麻木、肿胀，鼻中隔穿孔，术后鼻出血，门齿脱落感。

　　而单侧鼻中隔黏膜切口经蝶入路可以避免上述某些并发症，其手术通道的大小、鞍底暴露范围及手术视野不受影响，并且无需缝合伤口，减少手术创伤[8]。本手术组均采用在距离鼻中隔根部1.5cm处切开鼻黏膜，可以形成足够大小的黏膜瓣，便于鼻镜张开后不遮挡手术视野，黏膜瓣复位后也可以封闭蝶窦腔，保持鼻腔和蝶窦的解剖结构完整。同时折断骨性鼻中隔时也不容易挫伤对侧鼻黏膜。术者在手术操作中，鼻黏膜的切开分离应保持黏膜的完整性，鼻镜置入的方向应与中鼻甲平行，过高会使鼻镜指向前颅底，鼻镜扩张不开，找不到蝶窦前壁;过低会使鼻镜指向斜坡，不能暴露鞍底。剥离开黏膜瓣后，可以在术野下方看到蝶窦开口，以此作为蝶窦前壁的标识性解剖结构。在蝶窦开口连线之上凿开蝶窦前壁。打开蝶窦前壁后，宜先烧灼拨开蝶窦内黏膜以暴露鞍底，根据隆起的鞍底或者骨性中隔确定蝶窦前壁骨窗的方向和范围，以不遮挡鞍底术野为宜。手术技术的发展旨在减少创伤和并发症,加速康复。我们认为本手术入路:①手术时间大大缩短,从切口到进入蝶窦一般需20 min,较唇下入路时间减少50%以上;②手术径路较唇下入路缩短,便于显微镜和内窥镜的操作;③手术具有隐蔽性, 无需外表任何切口,术后不留任何瘢痕;④创伤小,出血少,恢复快;⑤减少了口腔(上唇下切口)感染机会,术后无门齿麻木,口腔溃疡少见,无上唇紧绷牵吊感;⑥一般无严重并发症,病死率低。

　　鞍底骨质的凿开或磨除(用气动高速小磨转)的部位：对小腺瘤应根据影像学提供的资料尽量靠近肿瘤之处;对于鞍底骨质变薄或肿瘤穿破鞍底侵入蝶窦、以及肿瘤侵及海绵窦或向鞍上扩展的大腺瘤，鞍底骨窗的大小以颈内动脉管向窦内的隆起为界限，在不伤及颈内动脉的原则下尽量扩大，充分暴露肿瘤及受侵犯的鞍底硬膜。确定鞍底位置后，鞍底硬膜切口宜偏向斜坡方向，以防止损伤前颅底方向的鞍隔和蛛网膜。鞍底硬膜先横向作一小切口，见肿瘤组织涌出后可向两侧和前方放射状剪开硬膜。若海绵间窦较发达、出血较多时，可取一小片明胶海绵塞入硬膜夹层，压迫片刻即能止血。大型腺瘤的切除遵循由下而上，由瘤中心向外的顺序进行，注意保护垂体后叶。不能确切看到鞍隔的充分下陷，往往提示肿瘤仍有部分残留，应耐心细致地用轻柔手法反复刮除。当刮除鞍隔下侧面的肿瘤组织时,注意保护蛛网膜完整无损，以防止脑脊液漏发生。当发生脑脊液漏时，用耳脑胶粘贴明胶海绵在鞍隔下面,并严密封闭瘘口。脑脊液鼻漏多为术中鞍隔处理不当，导致鞍隔孔蛛网膜破裂，蛛网膜下腔的完整性被破坏，脑脊液漏出，亦有部分为肿瘤本身破坏了周围组织结构而导致脑脊液漏，术中应积极保护鞍隔蛛网膜，若遇到脑脊液漏时应积极修补鞍底。本组早期病例使用明胶海绵加生物胶重建鞍底，简单实用，效果良好。本组脑脊液鼻漏4例，均在发现后病人以头低位卧床，腰池置引流管，7～14d左右停止而无需手术修补。退出鼻镜后鼻黏膜的活动性出血应予以电灼止血。术后以凡士林纱条填塞术侧鼻腔48h，拔除前用无菌石蜡油进行浸润。可明显减轻患者填塞鼻腔后的不适感。患者仅有少量淡血性鼻腔分泌物。术后4～5d鼻黏膜肿胀消退，鼻腔通气无阻碍，发音无障。

　　尿崩为经鼻蝶人路切除垂体腺瘤最常见的并发症，国内报道发生率4.7%～60.0%。其发生的主要原因是手术损伤垂体后叶或垂体柄受牵拉、挤压所致;亦有可能为手术破坏了上述部位的血液供应而导致垂体后叶素分泌异常[9]。要掌握娴熟显微外科操作技术，辨清肿瘤与正常组织，操作要轻柔，避免粗暴。本组尿崩共11例，仅为一过性，术中未对垂体后叶及垂体柄造成不可逆的损伤者，一般不会发生永久性尿崩。出现尿崩时应用垂体后叶素，不强调限水，应严格记录出人量，并检测电解质，根据其结果适量补充水与电解质，但要防止液量的过大出人而导致严重的水电解质紊乱而引起新的并发症。

　　在刚开展鼻蝶窦手术时，我们应用神经导航系统于经蝶手术中，手术指征为那些肿瘤主要位于蝶鞍、蝶窦、后组筛窦及斜坡方向生长者，须采用扩大经蝶入路。在切除肿瘤时，神经导航可随时指示手术部位，合理延长黏膜切口和蝶窦前壁骨窗范围，根据肿瘤部位随时调整鼻镜方向，充分暴露肿瘤。使手术者既能完全切除肿瘤，又不使手术超出病变区，增加了安全性。神经导航可弥补C臂X线机应用于经蝶窦垂体瘤切除术横向定位不足缺点,安全而有效地进行手术。术中实时导航定位功能不仅提高了病灶切除率,而且减少了手术中损伤,降低手术并发症的发生[10]。

　　【参考文献】

　　[1]屈娅,冯正直.下丘脑-垂体-肾上腺轴在抑郁症发病中的作用[J].局解手术学杂志,2004,13 (1):5760

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998，489

　　[3]Ezzat S,Asa SL,CouldwellWT,et al.The p revalence of pituitary adenomas:a systematic review[J].Cancer,2004,101(3):613619

　　[4]Das K,SpencerW,Nwagwu C I,et al.App roaches to the sellar and parasellar region:anatomic comparison of endonasal-transsphenoidal,sublabial-transsphenoidal,and transethmoidal approaches[J ].Neurol Res,2001,23(1):5154

　　[5]Schoem SR,Khan A,W ilson WR,et al.Minimizing upper lip and incisor teeth paresthesias in approaches to transsphenoidal surgery[J].O tolaryngol Head Neck Surg,1997,116(6):656661

　　[6]岳志健,周晓平,洪波,等.经蝶窦入路显微外科治疗垂体大腺瘤[J].第二军医大学学报,2001,22(8):714716

　　[7]章翔,张剑宁,费舟,等.大型垂体腺瘤经蝶显微外科切除技术[J].解放军医学杂志,2002,27(7):573574

　　[8]Sure U,Alberti O,Petermeyer M,et al.Advanced image-guided skullbase surgery[J].Surg Neurol,2000,53(6):562572

　　[9]Keley RT,Smith JL 2nd,Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary:modifications and results over 10 years[J].Laryngoscope,2006，116(9):1573

　　[10]Ogawa T,Matsumoto K,Nakashima T,et al.Hypophysis surgery with or without endoscopy[J].Auris Nasus Larynx,2001,28(2):143149