蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治 疗

　　作者：陈为为,程宏伟,王卫红,冯春国　　作者单位：

　　【摘要】 目的 总结32例蝶骨嵴脑膜瘤患者的显微外科手术技巧。 方法 回顾性分析32例经显微外科手术治疗的蝶骨嵴脑膜瘤患者(内侧型22 例，外侧型10例)的临床资料。 结果 32例患者中，肿瘤全切23例(71.8%)，近全切除4例(12.5%)，大部切除5例(15.7%)。 结论 良好的手术技巧可以有助于全切蝶骨嵴脑膜瘤, 立体定向放射治疗可以控制术后残瘤复发。

　　【关键词】 脑膜瘤;蝶骨嵴;锁孔入路;翼点入路;显微外科治疗

　　The microsurgery treatment of sphenoid ridge meningioma　　Chen Weiwei,Cheng Hongwei，Wang Weihong,et al　　Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University ,Hefei 320022,China

　　[Abstract] Objective To sum up the skill of microsurgery treatment of 32 patients with sphenoid ridge meningioma. Methods Analyze retrospectively the clinical data of 32 patients with SRM (the lateral type 10 and the medial type 22) which were treated by microsurgery. Results Among 32 cases of SRM, 23 (71.8%) were completely resected, and 4 (12.5%) partially，and 5 (15.7%) in greater part. Conclusion A higher precision surgical skill could be favorable to resect sphenoid ridge meningioma completely. The postoperative stereotactic radiotherapy can control the recurrence of the residual tumor.

　　[Key words] Meningioma; Sphenoid ridge;Keyhole approach; Pterional approach; Microsurgery treatment

　　蝶骨嵴脑膜瘤(sphenoid ridge meningiomas，SRMs) 是颅内脑膜瘤中的一种常见类型，起源于蝶骨大、小翼，内始自前床突，外抵翼点，发生率占颅内脑膜瘤的13%～19%[1]。本文回顾总结了2002年1月至2009年7月在我院神经外科行显微手术治疗的SRMs患者32例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例蝶骨嵴脑膜瘤患者中男性10例，女性22例，年龄29～61岁，平均45岁;其中内侧型22例，外侧型10例。

　　1.2 临床表现 首发症状以头痛呕吐(颅内压增高)为主17例，视力下降8例，癫痫7例;病程中有头痛呕吐18例，视力下降14例，癫痫8例;体检中发现视乳头水肿者6例，眼球突出者1例，存在对侧肢体活动障碍者4例。

　　1.3 辅助检查 本组病例患者术前均行CT及MRI检查，CT平扫示肿瘤边界以蝶骨嵴为中心类圆型均匀一致的等或稍高密度影，MRI中示病变呈稍长或等T1，等T2或稍长T2信号，增强呈均一强化，肿瘤直径2～8 cm，平均直径5 cm。其中14例患者术前行MRA检查，1例行CTA检查，1例术前行DSA检查。

　　1.4 手术方法 本组病例患者中20例采用经典翼点入路，5例采用扩大翼点入路，4例采用改良翼点入路，3例采用翼点锁孔入路。

　　1.4.1 翼点入路手术方法 全麻下患者采用仰卧位，手术侧肩部垫高，头架固定头部，调整向对侧旋转角度，约为30°，使额骨颧突位于最高点，根据肿瘤的大小，生长的方向，选择合适的头皮切口开颅，骨瓣尽量接近颅底水平。咬骨钳咬除或以电钻磨除部分蝶骨嵴，然后以蝶骨嵴为中心弧型地切开硬膜并悬吊，打开侧裂池，解剖脑池，尽量开放颈动脉池、交叉池、终板池或脚间池等，对于直径小于2 cm的外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，可待显露较满意后，在显微镜下，沿着脑膜基底部反复电凝，慢慢铲除，术中注意分离其周围血管神经，一般均能完整切除。对于内侧型及一些直径大于2 cm的外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，则在手术中采用瘤外分离切除与瘤内切除相互结合的办法，先沿脑膜瘤边界处理部分肿瘤包膜，使之与周围脑组织分开，然后在瘤内分块切除部分肿瘤组织，之后继续分离边界，切除瘤壁，两者反复结合，尽可能切除肿瘤，待切除满意，充分止血后严密缝合关颅。

　　1.4.2 翼点锁孔入路手术方法 体位与翼点入路相同，切口选择以蝶骨嵴末端为中心长5 cm左右的头皮切口，逐层切开后以拉钩将皮肤和肌肉层一起拉开，显露翼点，用磨钻在额骨颧突后方钻孔，设计出一大小约2.5 cm×3.0 cm的骨窗，其下缘应尽量接近颅底水平，咬除部分蝶骨嵴，余操作步骤与翼点入路也大致相同，在此不赘叙。

　　2 结果

　　本组病例手术全切23例(71.8%，内侧型14例，外侧型9例)，近全切5例(12.5% ，内侧型3例，外侧型1例)，大部分切除5例(15.7%，内侧型5例)。2例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤患者术后处于深昏迷状态，家属放弃治疗，自动出院;14例术前视力下降患者中6例术后视力存在不同程度改善;术后有1例患者出现颅内血肿行二次手术治疗，去骨瓣减压，术后恢复良好。术中肿瘤未全切的患者，共8例，术后均行χ-刀治疗，随访2个月～7年，未见残瘤复发。

　　图1 A～E蝶骨嵴脑膜瘤患者术前术后MRI像，A～C术前，D～E术后

　　图2 A～C 蝶骨嵴脑膜瘤患者手术前MRI像，

　　3 讨论

　　蝶骨嵴脑膜瘤的分类方法有很多种，早期Cushing根据起源的部位将它分为内1/3、中1/3、外侧1/3三个分型，后来Watts又将它简化为内，外侧两分型，本文则采用Watts分型。不同类型的蝶骨嵴脑膜瘤往往手术难度和风险是不一样的，尤其是内侧型，由于其毗邻结构比较复杂，如下丘脑，垂体，海绵窦及海绵窦内III、IV及VI脑神经，颈内动脉及其分支如大脑中动脉、眼动脉，以及视神经、视交叉等。对于一些较大肿瘤，与周围血管神经粘连紧密，位于中线附近侵犯海绵窦，部分长入视神经管或沿眶上裂长入眼眶内，肿瘤与硬膜的附着位置也可沿蝶骨嵴向前后颅底扩展。这一系列特点导致了蝶骨嵴脑膜瘤手术风险较大，手术全切除困难[2]。

　　蝶骨嵴脑膜瘤术前检查一般强调CT、MRI的联合应用，这样可以使蝶骨嵴脑膜瘤定性定位诊断准确率提高到90%以上，对于内侧型我们则主张在前者基础上根据肿瘤特点选择性行MRA、CTA及DSA检查。MRA、CTA检查可显露肿瘤与周围血管之间的位置关系，对手术帮助很大，DSA可以在术前对一些较大的血供丰富可能存在颈内外动脉系统双重供血的肿瘤，进行造影栓塞颈外动脉系统的血供，减少术中出血，有利手术切除。

　　从手术入路而言，目前多采用翼点入路，在此基础上可以根据肿瘤的大小及其生长方向，调整骨窗，改良或扩大翼点入路，一般翼点入路足以显露肿瘤及瘤周的重要结构，如颈内动脉及其分支、海绵窦，视神经、视交叉及其周围脑神经等[3]。近几年来随着微锁孔技术的不断发展，微创神经外科手术理念已深入人心[4]。我们也开展了很多锁孔手术，在本文统计的蝶骨嵴脑膜瘤手术中有3例采用了翼点锁孔手术入路，效果良好，患者肿瘤均达到Simpson I级切除，且均未造成患者神经功能障碍。在临床实践中我们体会，翼点锁孔入路与经典翼点入路相比，存在以下许多优势： ①手术切口小，皮肤切口缩短至5 cm，对周围颞浅动脉、面神经损伤较小，骨窗面积也仅为原来的1/4～1/5，大大减少术中失血。②缩短手术时间，使开颅、关颅时间更短，更加简便。③避免对周围脑组织进行牵拉损伤，使术后患者并发症大大减少[5]。此外，锁孔入路术后患者恢复快，可以缩短住院时间，减少住院费用。翼点锁孔入路术中显露的结构与前者也大致相同，但是在对颞叶、额叶的显露上与后者相比较还是有一定的局限性，扩展受限，而且对手术者手术技巧及手术器械要求较高。锁孔手术可以与内镜技术相结合，发挥内镜视野宽广、清楚的特点，扩展视角，增加术野中光线的强度，有利明确复杂结构的解剖关系[6]。

　　对于外侧型蝶骨嵴脑膜瘤的切除，如果肿瘤直径小于2 cm，一般与周围血管神经粘连不紧密，手术多能完整切除。而对于一些较大的外侧型和内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，肿瘤位置往往较深，与周围毗邻结构关系复杂，手术难度风险往往较大，全切率不高。本组病例中，外侧型SRMs手术全切率明显高于内侧型SRMs，这可能与外侧型SRMs位置表浅，与周围血管神经粘连不紧密有关。对于较大的外侧型和内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的切除，充分显露肿瘤很重要，开颅前患者如果脑压较高，可以行腰穿及静脉滴注甘露醇，降低颅内压。设计骨窗时应使其前、外侧缘尽量接近颅底，手术过程中部分咬除或磨除蝶骨嵴外侧，打开侧裂池，解剖脑池，尽可能通过开放颈动脉池、交叉池、终板池或脚间池等措施达到充分显露肿瘤的目的。

　　在手术中要注意尽量减少肿瘤出血，可以先充分电凝硬膜外肿瘤附着处较粗的血管，在切除肿瘤时，先处理肿瘤瘤壁，使之边界与周围硬脑膜，脑组织分离。如果肿瘤巨大处理边界存在困难时，结合术前影像学提供信息，在显微镜下，可以看着进行瘤内分块切除。注意在瘤内分块切除过程中保护其内较粗的血管，不要轻易切断，追寻其来源，多采用顺行法，即先在前床突后方找到颈内动脉，然后注意在显微镜下向远端仔细分离，避免颅内重要血管的损伤，待瘤内切除，空间显露后，可以继续处理肿瘤边界，两者相互结合，尽量切除肿瘤。对于部分侵犯视神经管，眶上裂的蝶骨嵴脑膜瘤，应及早手术，术中可以磨除前床突、蝶骨大小翼，显露侵犯视神经管、眶上裂内的肿瘤，从而进行切除，至少应达到减压的目的，这对于术前视力下降的患者术后的视力改善将起到重要影响[7]。术后要对切除的眶上壁进行修补。在切除过程中，往往发现肿瘤与周围及其包绕的血管神经粘连紧密，而且有些肿瘤位置较深，与海绵窦等毗邻结构紧密粘连，此时不可勉强剥离，避免造成重要血管神经的损伤，可残留部分肿瘤，术后结合立体定向放射治疗，一般也能很好地控制复发[8]。

　　蝶骨嵴脑膜瘤治疗上多主张手术全切除，但是对于一些年龄较大、有基础心肺疾病不能耐受手术者，或肿瘤位置较深，与周围毗邻结构联系复杂，手术风险很大，患者及家属拒绝手术时可以建议其行立体定向放射治疗。除此以外，一般都建议患者行手术治疗，特别是当肿瘤急性期压迫视神经或视交叉，患者短时间内出现患侧视力下降，则往往需手术治疗，放射治疗对视力改善不佳，甚至会加重视力障碍[8，9]。术者可根据肿瘤具体生长情况，选择合适的手术入路，在切除肿瘤时尽可能地显露，全切肿瘤，但是一定要保护患者血管神经功能，对于一些位置较深，与周围毗邻重要结构粘连紧密的蝶骨嵴脑膜瘤，不应过度地追求全切，允许残留部分，术后辅助行χ-刀、γ-刀治疗，也可有效地控制肿瘤复发。Taylor等[10]报道脑膜瘤术后采用放疗，10年生存率也可以达到89%。

　　【参考文献】

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