颅脑损伤中弥漫性轴索损伤的诊治

　　作者：王遵海　　作者单位：安徽省池州市第二人民医院神经外科

　　【摘要】 目的　探讨颅脑损伤中的弥漫性轴索损伤的诊断与治疗。 方法　总结我院近6年救治的52例弥漫性轴索损伤患者的临床资料，对颅脑损伤中的弥漫性轴索损伤的病因、诊断标准及治疗方法进行讨论。 结果　52例弥漫性轴索损伤患者诊治正确，40例(76.92%)抢救成功，12例(23.08%)死亡。 结论　颅脑损伤中的弥漫性轴索损伤的病死率较高，早期诊治是其抢救成功的关键。

　　【关键词】 颅脑损伤; 弥漫性轴索损伤

　　弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI)是指头部遭受旋转加速性暴力时因剪切力而引起的以脑白质轴索弥漫性损伤为主要特征的一种原发性脑损伤。在闭合性颅脑损伤死亡病人中占29%~53.5%，其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和病死率高。DAI的治疗目前尚无良策[1]。我院自2001年6月至2007年12月共收治52例DAI患者，现对其临床资料作一回顾性分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1　一般资料 本组52例患者中男性33例，女性19例，年龄6至72岁，平均40.9岁。致伤原因：车祸伤37例，高空坠落伤8例，其他原因致伤7例。

　　1.2 临床表现 患者入院时均处于昏迷状态，昏迷6～24 h的9例，昏迷24 h～3 w的21例，大于3 w的22例。GCS评分3～5分18例，6～8分26例，9～12分8例。有瞳孔改变者23例，其中双侧瞳孔散大者11例，单侧瞳孔散大者12例。有呼吸改变者21例，主要表现为呼吸频率加快、减慢或不规则。有中枢型高热者17例。一侧肢体偏瘫19例，双侧肢体瘫痪13例，四肢肌张力增高14例，双下肢病理反射阳性12例，单下肢病理反射阳性16例，有去脑强直表现者9例。

　　1.3 诊断标准 我们以昏迷时间超过6 h，无明确的中间清醒期，并具备王汉东等[2]提出的5条CT诊断标准中的一条以上即可明确诊断。本组病例患者均进行了头颅CT检查，CT表现出血灶单一的25例，其中位于皮质下的9例，位于第三脑室及胼胝体的5例，位于脑干的6例，侧脑室内出血5例。位于上述部位两个以上部位的27例。

　　1.4 治疗方法 本组病例有40例采用保守治疗，主要措施有保持呼吸道通畅，脱水降颅压，亚低温治疗，糖皮质激素及神经营养药物应用，注意维持内环境的稳定，加强护理及营养支持，防治并发症，高压氧康复等综合性治疗。33例行气管切开术。12例出现血肿或一侧大脑半球肿胀，中线明显移位的患者，行大骨瓣开颅血肿清除和或去骨瓣减压术。

　　2 结果

　　出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)评定，结果见附表。本组12附表　DAI病人入院时GCS评分和治疗结果

　　例死亡患者中主要的死亡原因为枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝6例，脑干功能衰竭4例，肾功能衰竭2例。

　　3 讨论

　　1956年，Strich首先提出大脑白质弥漫性变性的概念。1982年，Adams等[3]首先提出DAI的命名。其病理改变为脑实质，脑深部广泛的细胞轴索及神经纤维的断裂和损伤。镜下可见轴索断裂，轴浆溢出，稍久则可见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素。回缩球是DAI的特征性组织学改变[4~6]。CT表现为大脑白质和皮质之间，灰质核团和白质交界区，脑室周围，胼胝体，脑干及小脑散在小出血灶，多无占位效应，可伴有蛛网膜下腔出血，脑室出血和弥漫性脑肿胀[7]。何海涛等[8]认为CT缺乏异常表现或轻微异常表现的急性弥漫性轴索损伤，MRI常常能显示损伤，包括特殊的损伤部位和一些其他类型合并损伤。

　　DAI因严重程度不同其临床表现也有明显差异。根据临床昏迷时间和程度，江基尧等[9]将DAI分为三种类型：①轻型DAI：占DAI 11%，伤后昏迷时间一般在6～24 h，清醒后伴有记忆力减退，逆行性遗忘，无肢体运动障碍，少数病人有去脑皮质状态，但这些体征可很快消失。②中型DAI：占DAI 45%，伤后昏迷时间可在数天至数周，常伴有颅骨骨折，伤后偶有脑干体征和去脑皮质状态，可有躁动，清醒后可有明显记忆力减退，逆行性遗忘，轻度肢体运动障碍。③重型DAI：占DAI 33%以上，伤后昏迷时间可在几周或更长时间，有明显的脑干体征，去脑皮质状态或去大脑强直。根据此种分型方法本组病例符合轻型的8例(15.38%);符合中型的25例(50.00%);符合重型的18例(34.62%)。

　　DAI的治疗目前尚无良策，主要采用脑外伤综合性治疗方案。根据对52例DAI的治疗经验，我们体会对于DAI的治疗可以从以下几个方面着手：①早诊断，密切观察。接诊伤员后要迅速了解病史，有无合并伤，尽快行头颅CT扫描及其他部位的检查，了解颅内及其他部位的受伤情况，了解有无需要手术的颅内血肿及合并伤。对于暂时无手术指征的病人也要密切观察，动态头颅CT扫描，以利及时发现需手术的颅内血肿。②保持呼吸道通畅。我科对于昏迷程度深，估计昏迷超过3天和有低氧血症、痰多的病人均尽早行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸，以防缺氧、窒息加重病情。本组33例患者行气管切开术，无因窒息和肺部感染而死亡病例。③亚低温治疗。亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，减轻脑水肿，保护血脑屏障，显著降低颅内压，提高脑灌注压。经微透析技术[10]发现亚低温治疗对于脑创伤半暗带组织的细胞降解有很好的预防作用，对未受伤组织更具有保护作用。没有降温毯的单位可以用空调降低室内温度，用冰块降低病人体温，早期我们采用此法救治了很多病人。条件有限的单位不必把病人的体温降得过低，以防引起呼吸抑制和其他并发症。④降低颅内压，控制脑水肿。DAI合并颅内出血、脑肿胀的病人可以引起颅内压增高，部分可引起脑疝。对于有手术指征的病人要及时手术，无手术指征的病人可以使用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、人体白蛋白和血浆等治疗脑水肿。强力脱水的病人也要定时复查头颅CT，了解有无硬脑膜下积液，有些DAI病人的颅内压可能并不高，因此要防止过度脱水，引起肾衰和严重的水电介质紊乱。本组病例中有12例患者有明确的手术指征，及时行颅内血肿清除和/或去骨瓣减压术，总体效果满意。5例患者病情好转后变差复查头颅CT发现硬脑膜下积液，立即减少脱水药物剂量后好转。糖皮质激素的使用目前争议较大，我们对于重症年轻合并有肺水肿或挫伤的病人，一般采用大剂量短期应用，未发现明显不良反应。⑤镇静及抗癫治疗。颅内出血的刺激及脑组织的挫伤可以引起病人出现烦躁，甚至发生癫样发作。过度躁动及癫的发作可以引起脑缺氧和颅内压升高，导致病情的恶化，对于此类病人要采取镇静治疗和抗癫治疗。镇静治疗的病人更要注意观察，可以根据经验定时复查头颅CT，及时了解颅内小血肿的进展情况。⑥并发症的预防与治疗。DAI病人由于病情重，脑干及脑重要部位损伤，消化道出血、急性肾功能衰竭、呼吸道感染等并发症的发生率高，因此要加强预防，出现的并发症要及时处理，打断恶性循环。控制高血糖，纠正水电解质紊乱，控制体温过高，早期鼻饲，这些措施都可以明显降低并发症的发生。⑦催醒治疗。多数作者认为早期大剂量应用纳洛酮[11]、神经生长因子等药物对促进病人清醒和神经功能的恢复有一定的作用。有研究发现高压氧(HBO)治疗可明显降低病死率和致残率，这一结果与HBO治疗的早晚呈正相关[12]。本组病人在病情平稳后都及时行高压氧治疗，取得很好疗效。及时正确的瘫痪肢体功能锻炼和保护对肢体功能恢复和防止肢体废用性萎缩有一定的作用。可以明显减少致残率。

　　总之，DAI是一种严重的原发性脑损伤，具有高伤残率和高病死率的特点。早期诊断和综合性治疗是提高治疗效果的关键所在。

　　【参考文献】

　　[1] 王汉东.对弥漫性轴突损伤的认识.中华神经外科杂志,2006,22(11):647.

　　[2] 王汉东,段国升,张纪,等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科杂志,1996,34:229-231.

　　[3] Adams JH,Doyle D,Ford I,et al. Diffuse axonal injury in head injury:definition,diagnosis and grading. Histopathology,1989,15(1):49-59.

　　[4] 房文峰,蔡学见,陈铮立,等.弥漫性轴索损伤92例救治体会.中国临床神经外科杂志,2005,10 (3):210.

　　[5] 程彪,郑志新.脑弥漫性轴索损伤26例诊治体会.安徽医学,2006,27(4):327-328.

　　[6] 任祖东,赵瑞斌,于珍.弥漫性轴索损伤的诊疗体会.安徽医学,1998,19(6):31-32.

　　[7] 王汉东,段国升,谭启富.等. 弥漫性轴突损伤早期超微结构改变.中华神经外科杂志,2000,16(1):41-44

　　[8] 何海涛,黎海涛,王怡,等.急性弥漫性轴索损伤CT与MRI对比的研究.现代生物医学进展,2007,7(1): 53-55.

　　[9] 江基尧，朱诚.主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,1999:221.

　　[10] 只达石,黄慧玲,张赛,等.亚低温治疗颅脑创伤患者颅内生化代谢动态研究. 中华神经外科杂志,2004,20(2):151-155.

　　[11] 王满,马树成,严臻全,等.纳络酮治疗弥漫性轴索损伤.中国新药与临床杂志,2003,22(1)36~38.

　　[12] 吉淑香,陈春辉,周开良,等.高压氧治疗重症颅脑损伤的临床研究.江西医药,2006,41(11):858~859.