重型颅脑损伤患者开颅术后亚低温治疗作用的研究

　　作者：裘五四,郭晨琛,江素君,王卫民,沈,宏　　作者单位：杭州师范大学附属医院神经外科 浙江大学医学院附属第二医院神经外科

　　【摘要】目的 研究重型颅脑损伤患者开颅术后亚低温治疗的作用。方法 80例重型颅脑损伤患者开颅术后被随机分成两组:脑亚低温组(A组)和常温组(B组)。利用亚低温治疗仪，对控制目标温度在脑温33～35℃，亚低温治疗4d后自然复温。具有相似性质病例的B组，使用亚低温外的常规治疗。监测两组病例的生命体征、颅内压、静脉血超氧化物歧化酶(SOD)含量、GOS评分及并发症，进行分析。结果 (1)两组在24、48、72 h的平均颅内压分别为(23.49±2.38)mmHg、(24.68±1.71)mmHg、(22.51±2.44)mmHg和(25.87±2.18)mmHg、(25.90±1.86)mmHg、(24.57±3.95)mmHg，前者较后者降低(P分别为0.000, 0.000及0.003);(2)两组在3d和7d的平均SOD含量分别为(533.0±103.4)μg/L、(600.5±82.9)μg/L和(458.7±68.1)μg/L、(497.0±57.3)μg/L,前者较后者明显升高(P=0.000);(3)1年后两组恢复良好率(GOS评分)分别为70.0%和47.5%, (P=0.041)。两组并发症的发生率(包括肺部感染)分别为57.5%和32.5% (P=0.025)，处理后未见严重后果发生。结论 亚低温治疗为重型颅脑损伤患者开颅术后的一种安全有效的治疗措施。

　　【关键词】 脑外伤 亚低温 开颅术 颅内压 超氧化物歧化酶 预后

　　【Abstract】 Objective To study the effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy. Methods Eighty patients with severe TBI after unilateral craniotomy were randomized into a therapeutic hypothermia group with the brain temperature maintained at 33-35°C for 4 days, and a normothermia control group in the intensive care unit. Vital signs, intracranial pressure, serum superoxide dismutase level, Glasgow Coma Scale scores, and complications were prospectively analyzed. Result The mean intracranial pressure values of the therapeutic hypothermia group at 24, 48, and 72 hours after injury were much lower than those of the control group(23.49±2.38mmHg, 24.68±1.71mmHg，22.51±2.44mmHg and 25.87±2.18mmHg, 25.90±1.86mmHg，24.57±3.95mmHg, respectively). The mean serum superoxide dismutase levels of the therapeutic hypothermia group at days 3 and 7 were much higher than those of the control group at the same time point(533.0±103.4ug/L and 600.5±82.9ug/L vs 458.7±68.1ug/L and 497.0±57.3ug/L, respectively; P=.000). The percentage of favorable neurologic outcome 1 year after injury was 70.0% and 47.5%, respectively(P=.041). Complications, including pulmonary infections(57.5% in the therapeutic hypothermia group vs 32.5% in the control group; P =0.025) were managed without severe sequelae. Conclusions Therapeutic mild hypothermia provides a promising way for patients with severe TBI after craniotomy.

　　【Key words】 Traumatic brain injury Hypothermia Craniotomy Intracranial pressure Superoxide dismutase Prognosis

　　尽管医学不断发展，重型颅脑损伤的治疗依然棘手。继发性脑损伤在外伤后的数天后发生，而且是治疗的主要针对点。必要的减压，甘露醇、高渗生理盐水滴注和亚低温。开颅手术被广泛应用于颅内有占位效应病变的脑外伤患者，如颅内高压、血肿和防治脑疝的发生。然而，亚低温疗法在重型颅脑损伤患者开颅术后的作用却尚未明确[1～5]。为进一步研究亚低温在重型颅脑损伤患者开颅术后的作用，作者自2002年1月至2003年12月开展此项研究，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组80例患者中男52例，女28例;年龄19～65岁，平均40岁。均符合:(1)颅脑外伤史;(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分;(3)6h后的头颅CT确诊颅脑外伤。CT可见主要为颅内血肿，如硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血及脑挫伤伴中线移位>1cm。排除孕妇、<18岁、>65岁老人、未纠正的出血性休克、伤后脑死亡状态和有神经功能疾病史者。按照随机数字表法将患者分成两组：亚低温组(A组)40例,非亚低温对照组(B组)40例。两组主要临床资料无统计学意义，具有可比性。本研究经本单位伦理委员会批准。

　　1.2 治疗方法 确诊后患者即进行手术或即刻进入病房给予甘露醇脱水等处理。对有急诊手术适应证,如颅内血肿(幕上>30ml和幕下>10ml)，脑挫伤伴中线移位>1cm患者，在1.2～5.5h(平均4.6h)行一侧或双侧额颞(顶)开颅减压术。骨窗的直径约8cm，并予硬脑膜悬吊。择期行颅骨成形术。A组，在行开颅术后即给予亚低温治疗，亚低温治疗4d后自然复温。具体方法: 采用降温毯(国产康诺降温毯)，经过亚低温治疗仪将4℃左右的冷水通过持续循环经过降温毯。脑温一般在2.5h内达到33～35°C。对不能在2h内有效达到目标温度患者，结合使用机制冰块装袋放置于颈部，辅助全身降温;必要时给予冬眠合剂(氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+生理盐水50ml)，根据情况2～10ml/h。亚低温治疗结束后，体温将在10～24h内自然的恢复到原来水平。B组除不采用亚低温治疗外，其余治疗措施如手术、脱水、必要的置管、保持呼吸道通畅，防治低氧血症、敏感抗生素防治感染、维持内环境稳定等措施与A组相同[2]。

　　1.3 监测指标 两组患者在入院或手术后即行以下各项指标监测:(1)脑温、直肠温度监测:其中脑温监测用半导体温度探头(直径5mm椭圆头) 无菌原则置于10mm下脑实质内或脑内血肿清除后的残腔内;直肠温度监测时使用监护仪监测温度;(2)颅内压力监测:对手术后的患者采用光纤颅内压监护仪监测至少72h的颅内压力，引流管放置于右侧脑室前角5cm处，测量探头放置于室间孔的水平;(3)心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测采用美国多参数监护仪监测(90309, Space Lab.美国);(4)静脉血超氧化物歧化酶(SOD)活性：分别在伤后第1、3和7天采取肘部静脉血，用放射免疫法测定两组患者的SOD;(5)并发症：如感染、血小板减少、消化道出血、电解质紊乱等;(6) 出院后1年的格拉斯哥预后评分(GOS)：从1至5分别为死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾和轻度残疾或无残疾。神经功能预后更进一步分为恢复良好(4～5分)和恢复差(1～3分)。

　　1.4 统计学分析 硬膜外压力、SOD含量以均数±标准差(x±s)表示，各组均数比较采用t检验。两组恢良好率的比较采用χ2检验，总的预后分析利用SAS 8.0 CMH过程;利用SPSS 10.0统计软件分析。P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 温度 A组患者脑温和直肠温度分别控制在33～35℃和34.5～36℃左右;亚低温治疗结束后，脑温和直肠温度分别在10.5～12.6h和12.3～13.2h内恢复至治疗前。B组脑温及直肠温度分别在36.5～37.5℃和37.5～38℃。

　　2.2 颅内压 A组在治疗后24、48和72 h的颅内压较B组明显降低(大约10%)。A组:(23.49±2.38)mmHg、(24.68±1.71)mmHg、(22.51±2.44)mmHg。B组:(25.87±2.18)mmHg、(25.90±1.86)mmHg、(24.57±3.95)mmHg(P=0.000,P=0.000 and P=0.006)。两组硬膜外压力高峰均在治疗后48 h出现。

　　2.3 静脉血SOD水平 治疗后第3、7天，A组患者SOD呈明显升高趋势,分别较治疗前升高26%、42%，在相同时间点均高于B组，为(533.0±103.4)μg/L、(600.5±82.9)μg/L和(458.7±68.1)μg/L、(497.0±57.3)μg/L,前者较后者明显升高(P=0.000)。

　　2.4 神经功能预后 按治疗后1年的GOS进行评估。两组总的预后未见显著性差异。A组的恢复良好率、病死率与B组相比较，有显著性差异，预后较佳(GOS评分4～5分)率分别为70.0%和47.5%，P=0.041;优势比为2.58;95%可信区为1.03～2.46，病死率分别为22.5%和32.5%;优势比为1.66;95%可信区为0.61～4.48。

　　2.5 并发症 未发生与亚低温治疗相关的严重并发症。肺部感染A组23例,B组13例，P=0.025。A组血小板计数与B组在相同时间点未见显著性差异，发生血小板减少25例，而B组发生17例，P=0.044;但A组经过输注血小板10～40U等处理后，均在亚低温治疗结束后3d内恢复至治疗前水平。消化道出血、电解质、肾功能紊乱发生率各组相近,适当处理后未见严重后果。两组患者的心率、呼吸频率、血压和动脉血气分析等，在上述方法处理后未见严重异常。

　　3 讨论

　　亚低温在脑外伤中的应用褒贬不一[1～4]。亚低温(33～35℃)治疗已被证实可通过多种途径对缺血性脑损伤中起到脑保护的作用，尤其在脑梗死更有临床应用价值。多中心的临床研究表明，对脑外伤患者使用亚低温，除在外伤后<6h使用的病例外，无明显治疗效果[1，4]。这表明，如果使用恰当，对原发性(脑挫伤等)和继发性脑损伤均有作用。而对脑外伤的作用，主要有待明确的问题是适应证、亚低温治疗的时间窗和相关并发症的防治[5～8]。为了尽快使外伤后的脑组织达到亚低温目的，减少并发症，选择性亚低温已被临床证实有效果[2，5～7]。血管内冷却法比全身的表面降温效果更好，然而,该方法为有创性，并且可导致血栓形成等严重并发症的发生。

　　脑外伤患者颅内占位病变常需要通过开颅手术治疗，而开颅术后部分患者需去除骨瓣才可做到有效减压[5]。对开颅术后的患者经亚低温治疗后，可通过以下途径达到脑部降温目的：通过供应脑部的大动脉(如颈动脉)、头面部静脉血液冷却后，通过静脉窦血液回流途径和开颅部位的传导等[4，6]。本研究表明，开颅术后亚低温组的颅内压在术后3d内均明显低于对照组，而且在第3、7天的平均静脉血SOD含量增高，GOS有明显升高，进一步证实了亚低温治疗的有效性，尤其是对特定患者(如开颅术后等)[1，7～9]。本研究提示，开颅术后的脑外伤患者是亚低温治疗的一个适应证。但亚低温治疗后，患者肺炎的发生率增高，表明其相关并发症的防治和选用适当的生理、生物学指标进行有效的监测尚需进一步研究[4,10,11]。

　　【参考文献】

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　　4 Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med, 2004, 30:556～575.

　　5 裘五四,姜启周,章志量,等.外伤大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的临床研究. 中国医师杂志,2006,29(2B):18～25.

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　　7 何民,杜杭根,殷利春,等.亚低温辅助治疗重型颅脑损伤的疗效观察. 浙江临床医学,2004,6(6):515～516.

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