高血压脑出血手术探讨

　　作者：邵雪非,陶进　　作者单位：芜湖 皖南医学院弋矶山医院神经外科

　　【摘要】 目的 总结手术治疗高血压脑出血经验。方法 对2006～2008年35 例以自发性高血压脑出血患者行手术治疗的病例作回顾性总结。结果 生存患者术后3月随访日常生活能力(ADL) 分级：Ⅰ级4 例;Ⅱ级5 例;Ⅲ级24 例;死亡1例。自动出院1 例。结论 早期显微手术及术后严密监测是治疗高血压脑出血的一种有效手段。

　　【关键词】 脑出血;高血压;显微外科手术

　　Microsurgical management of hypertensive intracerebral hemorrhage　　Shao Xuefei, Tao Jin　　Department of Neurosurgery, Yijishan Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 241001

　　[Abstract] Objective To explore therapeutic efficacy of hypertensive intracerebral hemorrhage with microsurgery.Methods The data of 35 cases of hospitalized patient s with Hypertensive intracerebral hemorrhage from 2006 to 2008 were analysed retrospectively.Results Follow up in the end of 3th month for survival,ADL was used to evaluated results.ADL1: 4 cases, ADL2: 5 cases ADL3 :24 cases and 1 death.Conclusion Early microsurgery and postsurgery monitor is a safe and effective method for treating HICH.

　　[Key words] Intracranial hemorrhage;Hypertensive; Microsurgery.

　　高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是脑血管病中病死率和致残率都是很高的一种疾患。传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效不满意。本院于2006～2008 年对收治的35例自发性高血压脑出血患者进行了神经外科手术治疗，手术疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例入选标准 ①有高血压病史;②基底核区出血;③GCS 评分≥6 分。

　　1.2 临床资料 男性22例，女性13例。年龄55.63岁。所有脑出血都经头颅CT 明确诊断,GCS 评分均在9.21分,其中6～8 分9 例,8～12分26 例。出现一侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大1例。7 h以内手术26例，另9例在7～12 h内手术。改良翼点入路29例，颞下微骨窗入路6例。

　　1.3 手术方法 为改良翼点入路或颞下微骨窗入路。改良翼点入路，手术切口起自耳屏前1 cm ,向后上方弧形至顶结节下方,再延伸至前额发际内。骨窗位置低，咬除蝶骨嵴外1/ 3，显露颞叶。弧形切开硬脑膜,分离外侧裂或经颞上/中回近侧裂处切开皮质清除血肿,严密止血。根据脑压高低去留骨瓣,完整的解剖学软组织缝合硬脑膜和手术切口。颞下微骨窗入路，作耳前1 cm自颧弓向上长约5 cm 的切口，切开皮肤、皮下时应注意分离和保护面神经额支及颞浅动脉。撑开,钻孔后扩大骨窗直径2.5～3 cm ,Y形切开硬脑膜,显微镜下经颞中回近侧裂处切开皮质,清除血肿,严密止血，解剖学缝合硬脑膜和手术切口。血肿破入脑室者均行侧脑室额角穿刺外引流。

　　2 结果

　　生存患者术后3个月随访，用日常生活能力(ADL) 分级评定。Ⅰ级恢复日常生活4 例;Ⅱ级生活自理5 例;Ⅲ级部分生活自理 24 例;死亡1例。自动出院1 例。

　　3 讨论

　　HICH后所致脑组织破坏及其相应功能受损，目前尚无有效方法。但出血后的基本病理变化包括出血继续扩大、血肿对脑组织毒性作用及血肿占位效应。是可为手术所缓解。

　　唐桂泉[1]研究表明血肿形成7 h 后,周围脑组织将产生水肿、变性、坏死等不可逆的损害，而且随时间增长而加重。我们主张对出血后有手术指征者，应提倡尽早手术，以解决高颅压问题，并减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性生物及炎性介质对周围脑组织的损伤从而有效保护神经功能。

　　手术方法选择正确与否和病死率直接相关。目前治疗HICH主要手术方法有开颅血肿清除和穿刺吸除血肿，后者不能止血且操作过程中可能增加再出血的机会，作者对该法持保留态度。在开颅血肿清除术中对基底核区出血主要有改良翼点大骨窗或颞下微骨窗，改良翼点入路术野广阔，能充分降低颅内压，迅速缓解脑疝，骨窗范围大，位置低，减压效果好，但该术式创伤大操作时间长，而HICH多发生于原发性高血压晚期，心肾功能也有不同程度影响，对创伤的耐受较差。故不利于术后恢复。颞下微骨窗入路，可以以最微小的创伤和最快的速度清除血肿，并能充分止血，术后恢复时间缩短，这种术式更体现了现代神经外科治疗理念。

　　HICH手术方式应根据具体病情进行选择。微骨窗手术适应于尚未发生脑疝，以Ⅱ、Ⅲ级[2]为主，少部分Ⅳ级亦可，但对于大部分Ⅳ、Ⅴ级患者出血量大，微骨窗手术则难以解决术后脑水肿和高颅压，所以此类患者大骨瓣开颅为首选。

　　随着显微神经外科的发展对于HICH手术的目的不仅只限于挽救生命，而更注重脑保护以使患者神经功能得到最大的恢复，所以术中强调脑保护，经外侧裂入路对脑组织损伤小且外侧裂后段血管分布少操作安全性大，大都可采用。但不应一味强调。因有时颅内压高外侧裂难以分离，强行分离对血管损伤大。吸除血肿吸力要适中，可反复用生理盐水冲洗。对于血肿壁上难以吸动的血凝块不宜强行吸除。血肿腔渗血尽量避免电凝，可用明胶海绵压迫基本可以控制。

　　Zazulia[3]研究表明彻底清除血肿可以减轻血肿所致脑损伤,故术中应尽可能的清除血肿。但不应为了片面的追求而强行清除残留血肿并大面积使用电凝，因此会加重脑水肿且可出现继发性脑损害。对于血肿腔大者可在腔内放置大块明胶海绵避免因血肿清除过多脑塌陷牵拉所致再出血。

　　HICH术后的监护与治疗尤为重要。HICH患者术后的血压波动是导致再出血的重要因素[4，5]。Okumura等[6]研究发现, 急性脑卒中者收缩压在140～180 mmHg时,患者病死率最低,预后最佳，而血压太低(收缩压<140 mmHg)或血压太高(收缩压>180 mmHg)时,预后较差，病死率增高。我们认为术后早期应予降血压药物使血压降至160/90 mmHg，降压不可过速过低。可用输液泵持续泵入，可加用钙离子拮抗剂改善脑血管痉挛。

　　温加登等[7]研究表明肺部感染多在术后约3 d出现,甚至术后1 d。早期气管切开，可减少肺部感染的发生，利于呼吸道管理和脑细胞功能的恢复[8，9]。HICH患者如胃肠道有功能或有部分功能, 尽可能地应用胃肠营养, 既可以尽早恢复胃肠道功能, 又能使营养物质全面摄入。

　　因此，对于HICH患者，把握好手术时机，选择适当的手术方式，术中注重脑保护，术后加强监治,不仅可有效降低病死率且可最大程度恢复神经功能。

　　【参考文献】

　　[1] 唐桂泉,刘宗惠.CT 导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1993 ,9 (1) :33-34.

　　[2] 王忠诚.神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社, 2005：866-867.

　　[3] Allyson R, Zazulia, Michael N, et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30 (4):1 167-1 173.

　　[4] 徐锋.高血压脑出血血肿扩大高危因素分析.徐州医学院学报,1999 ,19(3) :250-252.

　　[5] 高晓兰,胡长梅,杨卿,等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志, 1999, 15(3): 154.

　　[6] Okumura K, Ohya Y, Maehara A,et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens, 2005,23(6):1 135-1 136.

　　[7] 温加登,史密斯•贝内特.内科学.西安:世界图书出版社, 1995:680-689, 228-233.

　　[8] 张志宏，罗友章，柳隆华，等.高血压脑出血术后早期切开对防止肺部感染的影响.中华医院感染学杂志,2004，14(3)：274-276.

　　[9] 曹永胜,陶小虎,王贵春.高血压脑出血的外科治疗.安徽医学，2008，29(3)：302-303.