尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效研究

　　作者：张俊星,鲍春梅　　作者单位：252600 山东省聊城市第二人民医院

　　【摘要】目的 探讨尼莫地平在治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中的疗效。方法 回顾性调查分析了我医院2006年6月2007年至7月82例蛛网膜下腔出血病患者，统计学方法应用t检验和χ2检验。结果 尼莫地平组两侧ACA、MCA的Vp较对照组明显减慢，病死率和CVS发生率两组间比较均有统计学意义。结论 在治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中应早期使用尼莫地平.

　　【关键词】 脑血管痉挛;蛛网膜下腔出血;尼莫地平;疗效

　　脑血管痉挛(CVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)的严重并发症之一，是SAH致死、致残的主要原因。SAH后CVS的发生率为31.6%～66%，是SAH患者病残和死亡的主要原因，SAH发生后防治CVS的发生有着重要的临床意义[1]。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性调查分析了我医院2006年6月至2007年7月住院治疗的82例蛛网膜下腔出血病患者，所有患者全部经头部CT和腰穿检查证实，并按随机原则分治疗组和对照组。治疗组43例：男23例，女20例;年龄27～61岁，平均(51±6)岁;有高血压史14例，伴动眼神经麻痹6例，院前发生脑血管痉挛16例。对照组39例：男20例，女19例;年龄31～65岁，平均(48±7)岁;有高血压史9例，伴动眼神经麻痹5例，入院前发生脑血管痉挛10例。所有病例于发病后96 h内接受治疗，超过96 h则不入选。2组患者一般资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 病情分级 按Hait分级标准，治疗组I级11例，Ⅱ级18例，Ⅲ 级15例，Ⅳ 级9例;对照组I级5例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例。

　　1.3 SAH后CVS诊断标准 (1)患者意识呈波动性障碍，波动在嗜睡与昏睡之间;(2)患者不明原因高热;(3)患者神经系统定位体征缓慢出现，时隐时现;(4)腰穿脑脊液无再出血神经内科改变。具备前3项中的1项，加第4项即可确定脑血管痉挛之诊断。经治疗后上述表现消失，即判定为脑血管痉挛治愈。

　　1.4 治疗方法 对照组采用脱水降低颅内压、控制血压、止血、镇痛、通便等综合治疗，同时绝对卧床休息4周：尼莫地平组除上述方法以外，加用尼莫地平注射液10 mg/50 ml，静脉滴注，5～8滴/min，8～10 h滴完，每天1次，15 d为1个疗程;再予尼莫地平片30 mg，口服，每天3次，用15 d。观察2组患者脑血管内各血管流速、病死率、症状性CVS发生率和再出血率。

　　1.5 检测指标 脑血管内血流速度使用彩色头颅多普勒(TCD)检测，用2 MHz脉冲探头，通过颞窗分别探测大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)，分析记录各血管的收缩峰流速(Vp)，平均流速(Vm)，舒张峰流速(Vd)。每例患者在治疗前和治疗20 d各检测1次。

　　1.6 统计学分析 各血管的流速检测结果用±s表示，组间比较采用t检验;2组CVS发生率比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗组与对照组治疗后Vp比较 见表1。

　　表1 尼莫地平组与对照组治疗后脑血管Vp比较(略)

　　注：与对照组比较，*P<0.01

　　2.2 治疗组与对照组CVS和CI发生率比较 见表2。

　　表2 2组病死率、CVS发生率、再出血率的比较(略)

　　注：与对照组比较，P<0.05

　　治疗组43例，死亡3例，其中2例分别于发病后9 d和26 d死于再出血，1例于发病后21 d死于心源性猝死，病死率为6.98%，发生症状性CVS 1例，CVS发生率2.33%;对照组39例，有10例死亡，其中7例于发病后2～4 d死于出血后脑疝，3例于发病后15 d死于再出血，病死率为25.64%，有症状性CVS者12例，CVS发生率30.77% ，其中于第3天发生CVS者8例，于第2、12、19、20天发生CVS者各1例。2组之间病死率、症状性CVS发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　SAH后CVS是致残和致死的重要原因，与再出血、急性梗阻性脑积水并称为SAH后近期三大并发症。CVS的机制较复杂，急性CVS一般发生于发病后几分钟至48 h，认为与血液中的一些成分的直接作用及血管的神经反射、血液的机械压力相关。迟发性CVS开始于SAH 48 h后，7 d时最重，可持续数周，患者的神经功能障碍多发生在这一时期，一般认为蛛网膜下腔凝血块在崩解时释放的一些缩血管物质如花生四烯酸的衍生物、血红蛋白降解产物5羟色胺等对CVS起着十分重要的作用[2]。目前研究表明：SAH后的溶血产物如氧合血红蛋白能增加内皮素(ET)的产生和释放，ET可能是一种潜在的循环激素或旁激素，能够诱发严重而持久的CVS。氧合血红蛋白自身氧化的同时产生超氧阴离子自由基及其衍生的自由基等引起血管内皮平滑肌细胞结构损伤功能改变参与CVS形成[3]。本文CVS共13例，均发生于SAH后第2天至3周内，故起病后2 d至病后3周内使用尼莫地平为宜。

　　尼莫地平系1,4二氢吡啶类的钙通道拮抗剂，其药理特性是有效地调节细胞内钙的水平，使之保持正常的生理功能。能阻止细胞外钙进入神经细胞内，并抑制细胞内钙的释放，使细胞内钙浓度保持在一定水平，促使平滑肌松驰，血管扩张、血流增加，对脑血管的作用尤为突出，可与中枢神经的特异受体相结合，该特异性使本品能有效的预防和治疗因蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害，抑制血管平滑肌细胞外钙离子的内流，对离体或体内的脑动脉、正常或缺血的脑动脉均有扩张作用。另外尼莫地平还可提高组织对缺血、缺氧的耐受性，改善病灶周边缺血区脑组织的代谢功能，具有抗血管痉挛、抗局部缺血作用[4]。尼莫地平呈脂溶性，容易透过血脑屏障，能选择性作用于脑血管，抑制血管平滑肌收缩，并能对抗5羟色胺的缩血管作用及通过减少血小板、血栓素的释放，增加脑血流量，从而解除SAH后的脑血管痉挛，故能促进脑功能的恢复。无论是局灶性脑缺血，还是弥漫性脑缺血模型[5]。从表1中TCD检测结果研究表明，显示尼莫地平组治疗后ACA、MCA的Vp明显低于对照组，表明尼莫地平具有显著缓解脑动脉痉挛的作用，改善脑的代谢和功能，降低脑血管流速，减轻人体的脑缺血性脑损伤。尼莫地平不仅能预防SHA后CVS，而且即使发生了CVS，其程度也较轻，恢复较快。因此，对SAH患者早期应用尼莫地平治疗很有必要。

　　另外，尼莫地平最常见的副作用为低血压占13%[6]，其他副作用有肝脏胆道系统损害占12%和胃肠反应占11%[7]。另外尼莫地平与巴眯嗪、苯巴比妥同时应用最大血浆浓度减少80%以上，与内戊酸钠同时应用最大血浆浓度增加30%，尼莫地平与甲氰咪胍同时应用，生物利用度增加2倍，但在其他数据上无明显变化[8]。本研究中未涉及到尼莫地平常见副作用，但在实际用药中考虑到针对不同患者情况使用的药量及其联合用药情况，笔者对其作用做简要说明。

　　【参考文献】

　　1 陈清棠主编.临床神经病学.第1版.北京：北京科学技术出版社，2000.220.

　　2 李佑祥.重组组织纤溶酶原激活物预防蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的实验研究.中华神经外科杂志，2000,16：108109.

　　3 滕伟禹.实验性脑血管痉挛时一氧化氪与超氧化物对脑血流作用研究.中风与神经疾病杂志，2000,17：286287.

　　4 赵学英.尼莫地平治疗短暂性脑缺血发作45例临床体会.河北医药，2000，22：586.

　　5 程月珍.尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛60例临床观察.职业与健康，2004,20：136.

　　6 Feigin VL，Rinkel GJ.Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorhage：a systematic review.Neurology，l998，50：876883.

　　7 Treggiari,Venzi MM，Suter PM，et al.Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorhage：a problem of neurointensive care.Neurosurgery，200l,48：24926l.

　　8 于莹，赵丛海，田宇.尼莫地平不同给药途径治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛.中华神经外科杂志，2005，21：314316.