微血管减压术治疗原发性三叉神经痛32例临床观察

　　作者：娄志刚,谭占国,彭凤云,桂志勇　　作者单位：河南漯河市中心医院神经外科 漯河 462000

　　【关键词】 三叉神经痛;微血管减压术

　　原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia，ITN)是头面部疼痛的常见原因。目前尚无药物能根治三叉神经痛。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)能够长期缓解疼痛，保留面部感觉。我院自200507～200703采用MVD治疗原发性三叉神经痛32例，取得满意疗效，现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄35～70岁，平均52岁，病程2～18年，平均6.2年。疼痛分布区域：V2支痛3例，V3支痛2例，V1+V2支痛9例，V2+V3支痛16例，V1+V2+V3支痛2例;术前均口服卡马西平药物治疗，15例行封闭治疗均无效。5例行针灸治疗，3例行肉毒素治疗后复发。均行常规头部CT加幕下薄层扫描，未见异常，术中发现脑膜瘤1例，胆脂瘤1例。术中行脑干三叉神经诱发电位(btep)监测，表现为t1t2IPLD或t2t3IPLD延长，表明三叉神经痛病变位于三叉神经根桥脑进入区，可作为评价手术效果方法之一。

　　1.2 手术方法 行气管内插管全身麻醉。患侧向上卧位，取乳突后横切口长3～4cm，骨窗直径2.5～3cm, 骨窗上缘暴露到横窦与乙状窦夹角，前缘到乙状窦后缘，切开硬膜后，手术显微镜下缓慢排放脑脊液，使用脑压板逐步牵开、深入，暴露岩静脉，探查三叉神经根部进脑干区(REZ)，仔细识别压迫责任血管，确定是否处理岩静脉，剪开覆盖在神经根部和脑桥背外侧表面的蛛网膜，采用锐性剥离方法将责任血管充分游离后，将其推移开使REZ充分减压，用Teflon棉片垫入血管与神经间，止血后严密缝合硬膜，置钛板补片，常规关颅。

　　2 结果

　　术中发现小脑上动脉压迫22例，小脑前下动脉3例，小脑上动脉合并小脑前下动脉1例，椎动脉压迫2例，静脉压迫1例，蛛网膜粘连增厚2例，肿瘤压迫2例，1例为胆脂瘤，1例为脑膜瘤，均行肿瘤切除加感觉跟部分切断术，2例椎动脉压迫均行悬吊术，其中1例行感觉跟部分切断术。

　　并发症有轻度面瘫2例，听力障碍1例，面部麻木1例，伤口感染迁延不愈1例，脑脊液鼻漏1例，上述并发症经及时对症处理后，出院时均能好转或痊愈。无死亡病例，延迟治愈1例，口服药物半年后治愈。

　　3 讨论

　　三叉神经痛为临床常见病，发病率为21.8/10万，占神经系统疾病0.7/100[1]，发病时为在三叉神经分布区面部反复，割样、闪电样、火烧样、针刺样疼痛，病人痛苦不堪，长期以来对本病治疗难以奏效，1934年Dandy首次提出ITN是由于该神经受压及小脑上动脉使其在进入桥脑处扭曲变形所致。Jannetta从60年代以来作了大量的研究和报道,他认为ITN是由于三叉神经在根进、出部(root entry or exit zone,REZ)受到血管搏动性压迫所致，该区被认为是中枢和周围髓鞘的交接区，无雪旺氏细胞包裹，对搏动性和跨过性压迫特别敏感，易产生微血管压迫。由于大脑随年龄的增长而下移使血管与三叉神经的REZ区接触，产生了微血管的压迫，动脉硬化性动脉延长又可加重压迫的程度。依此理论,他最先开展了微血管减压术，将压迫神经的血管从REZ区移开治疗三叉神经痛,手术后疼痛可得到缓解。核磁共振血管成像技术(MRA)促进了人们对ITN的血管压迫病因学说的认识。阳性率达到84/100,本组由于受条件限制，7例行MRA，4例发现异常血管压迫，有很高的阳性率。Broggi,G报道对250例ITN患者实施手术时发现均有血管压迫神经的现象[2]。大量的临床病例报道显示三叉神经的血管减压术疗效确实较好，复发后再次行微血管减压术仍然有效。本手术的近期有效率多数作者报告为90%～95%,随访1～2年，复发率10%～20%,多数在1年内复发[3]。本组病人术后2～3年无1例复发。我们术中发现小脑上动脉(SCA)压迫22例，小脑前下动脉(AICA)3例，小脑上动脉合并小脑前下动脉1例，椎动脉压迫2例，静脉压迫1例。

　　我们的临床治疗体会：(1)手术操作注意事项：①术前体位摆放很重要，对三叉神经痛必须用侧卧位(Park—bench位)，头稍屈并向健侧转10°左右，这样便于观察整个CPA区及天幕。②正确判断责任血管，要在打开蛛网膜前就应注意局部血管走形情况，防止误判，责任血管处理后神经走行自然，处于一种“飘浮”状态;部分病人在三叉神经受压部位有血管的压痕，静脉压的压痕常较动脉压迫轻，但可看到神经上有无血管区，宛如一道“车辙”，不要遗漏异常血管。③减压材料要放在血管和脑干之间，而不是血管和REZ区之间，亦不可与之接触以防局部发生粘连而致术后复发且垫棉不宜过大。置入垫棉后应确保其固定。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角。对责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移易引发重要血管损伤的病例，应当用悬吊法，即用Teflon绵片包绕责任血管后推向颅壁或天幕，用医用耳脑胶固定。④避免脑干穿动脉损伤，否则会造成脑干梗死的严重并发症。⑤岩静脉的处理是手术关键一步，经常有一些静脉妨碍手术，尤其当岩静脉位于内侧时，我们的经验是，在MvD中遇到的静脉应尽量保留，但是当静脉成为路障血管而影响手术效果时，可予以切断。但术后要注意小脑肿胀的发生。⑥神经周围粘连增厚的蛛网膜要锐性解剖分离，找不到病因的要行感觉跟切断术。(2)术中均行脑干三叉神经诱发电位(btep)监测，表现为t1t2IPLD或t2t3IPLD延长，减压后异常波消失，可作为评价手术效果方法之一。(3)并发症预防和处理脑脊液漏，术中严密缝合硬膜，骨蜡封乳突气房及严格逐层关闭切口等方法可减少脑脊液漏的发生。对硬脑膜未关闭密者应加压包扎3d，行肌片加生物胶覆盖防治脑脊液漏效果最佳;无菌性脑膜炎一般表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液压力正常或稍高，脑脊液细胞数及蛋白增高，以多核为主，糖及氯化物基本正常，脑脊液培养连续多次无细菌生长，采取腰穿引流脑脊液治疗效果较好;延迟治愈，指疼痛在术后7d～6个月内消失。延迟治愈原因是责任血管长期压迫面经根部造成局部较重的脱髓鞘变及面神经运动核过度兴奋，血管减压术后虽然血管压迫解除，但面神经根脱髓鞘病变再生修复及面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成，所以导致延迟治愈，因此术后仍疼痛病人再次手术可于半年后考虑，不必急于手术;术后出现耳鸣及面瘫可能与术中听神经滋养血管痉挛，预防为避免牵拉，温盐水冲洗，注意冲洗针头不要朝向听神经方向;伤口愈合不良，有感染迹象时，要及时取出钛板，头皮薄老年人取尽量竖直切口，全层可吸收线缝合;面部麻木和三叉神经感觉跟切断有关，不需特殊治疗，可自愈。

　　三叉神经痛的治疗经历了漫长的探索，既往的三叉神经射频治疗，肉毒素治疗，半月神经节甘油注射疗法，三叉神经周围支斯脱术等事实证明可能近期有效，但很快会复发。而显微血管减压术是目前已知唯一可治愈三叉神经痛并完全保留神经功能的方法。该手术具有微创、安全性高、效果显著以及低复发率和低并发症发生率等特点，尤其是能完全保留血管、神经功能，很快就被世界各地的神经外科医师所接受，成为目前三叉神经痛治疗的首选方法。

　　【参考文献】

　　[1] 刘学宽.三叉神经痛与面神经疾病学[M].北京：中国中医药出版社，2006：67.

　　[2] Broggi G, Ferroli P, Franzini A, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:comments on a series of 250 case,including 10 patients with multiple sclerosis[J]. J Neurosurg Psychiatry, 2000,68(1):5964.

　　[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:855.