面肌痉挛3D-TOF-MRA与手术结果对比性研究

　　作者：张文川　李世亭　王旭辉　江峰　万亮　　作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院神经外科， 上海 200092

　　【摘要】目的探讨术前三维时间飞越法磁共振血管成像 (3D-TOF-MRA) 对面肌痉挛的诊断及手术指导价值。 方法 总结分析51例面肌痉挛病人术前3D-TOF-MRA图像，利用原始图像对两侧面神经斜矢状位和冠状位、横断面进行重建，观察血管与面神经近脑干端的关系，特别是有无血管跨越及推挤面神经，判明责任血管，并与术中发现进行对比。 结果 3D-TOF-MRA显示面神经102侧;症状侧血管接触或压迫面神经45例，接近2例，远离3例，无血管1例;症状侧与无症状侧比较，血管接触与压迫情况差异有统计学意义。3D-TOF-MRA诊断面肌痉挛敏感度88.2%;与手术结果比较，准确度为91.8%。 结论 3D-TOF-MRA 能清晰显示面神经脑池段及其与毗邻血管的关系，对责任血管的诊断有较高的敏感度和准确度，是面肌痉挛术前病因评估的重要指标，对指导术者探察责任血管，避免遗漏，提高手术疗效等方面具有重要意义。

　　【关键词】 面部单侧痉挛　磁共振血管造影术　微血管减压术

　　Comparative study of 3D-TOF-MRA and operative results in hemifacial spasm

　　ZHANG Wenchuan, LI Shiting, WANG Xuhui, et al

　　Department of Neurosurgery, Xinhua Hospital, Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical significance of preoperative 3 dimensional time of flight magnetic resonance angiography (3D-TOF-MRA) in diagnosis and guidance of operation for hemifacial spasm (HFS). Methods Preoperative 3D-TOF-MRA angiograph of 51 cases with HFS was summarized. The oblique sagittal, coronal, and cross sections of the bilateral facial nerves were reconstructed based on the original images for observing the relation of the vessels to the fragment of the facial nerve close to the brain stem, especially whether there was vascular cross and compression of the facial nerve and judging the responsible vessels, which were compared with the surgery findings. Results 3D-TOF-MRA angiography showed the facial nerve in all of the 102 sides. At the symptom side, there was vascular compression or contacting with the facial nerve in 45 cases, the vessel close to the facial nerve in 2, the vessel away from the nerve in 3, and no vascular in 1. The difference in vascular contact and compression between the symptomatic sides and asymptomatic sides was statistically significant. The sensitivity of 3D-TOF-MRA for diagnosing vascular compression or contact was 88.2%, and the accuracy compared with the surgery was 91.8%. Conclusion 3D-TOF-MRA plays an important role in demonstrating the relationship of the cisternal portion of facial nerve with its surrounding vasculature, and has high sensitivity and accuracy in judging neurovascular compression or contact, which may help to select the proper method for treating patients with HFS. 3D-TOF-MRA appears to be an important imaging test for determining pathogenesis of HFS.

　　Key word: hemifacial spasm; magnetic resonance angiography; microvascular decompression

　　三维时间飞跃法磁共振血管成像 (3D-TOF-MRA) 扫描具有多平面、多参数成像特点，对于面肌痉挛 (HFS) 病人，可显示面神经与血管的关系[1]。本研究对51例HFS病人的术前3D-TOF-MRA信息与显微血管减压手术结果进行比较，为术前评估及指导术中血管减压提供可靠的影像学依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男3例，女48例;年龄30~65岁，平均49岁。面肌抽搐左侧32例，右侧19例。

　　1.2 影像学检查 本组均行常规MRI及3D-TOF-MRA检查。采用美国GE公司Vectre 1.5 T超导型磁共振成像术，对比剂采用钆喷酸葡胺 (Gd-DTPA)，剂量0.2 mmol/kg。3D-TOF-MRA示面神经呈等信号，周围邻近血管为高信号，两者之间关系通过斜矢状面、冠状面、横断面成像直接显示，敏感性较强。由两位放射学专家对所有 (102侧) 3D-TOF-MRA图像进行双盲法分析比较。以面神经长轴与邻近血管间最短距离作为标准，将面神经与血管关系分为五类[2]：①无血管：面神经周围5 mm范围内无血管影。②远离：面神经与最近的血管断面内侧缘距离2～4.9 mm。③接近：面神经与最近的血管断面内侧缘距离为0.1～1.9 mm。④接触：面神经与血管黏着，即距离为0 mm。⑤受压变形：血管不但与面神经直接接触，且压迫使其变形。以接触与受压变形为3D-TOF-MRA阳性[3]，将其与手术结果进行比较。

　　1.3 统计学处理 症状侧与非症状侧组间比较，及3D-TOF-MRA与手术发现比较均采用χ2检验，相对危险度估计值采用比数比。

　　2 结果

　　2.1 3D-TOF-MRA对责任血管的检测情况 (表1)

　　3D-TOF-MRA显示症状侧与无症状侧神经血管关系阳性率分别是88.2%、15.7%，组间差异经χ2检验，有统计学意义 (χ2 = 40.87，P <0.001)。相对危险度为11.87。

　　2.2 3D-TOF-MRA所示与手术所见比较 (图1)

　　手术发现，症状侧血管压迫23例，血管与神经接触26例，接近2例。手术阳性发现率为96.1%，经χ2检验，与3D-TOF-MRA (88.2%) 差异无统计学意义 (P >0.05)。与手术结果比较，3D-TOF-MRA的准确度为91.8%。

　　2.3 常见的责任血管 (表2) 血管压迫神经部位主要集中在面神经近脑干 (REZ) 区，常见的压迫血管依次为小脑前下动脉 (AICA)，小脑后下动脉 (PICA)，椎动脉 (VA)。3D-TOF-MRA与手术所见基本相吻合。

　　3 讨论

　　关于HFS的病因，多数学者认同Gardner短路学基础上的微血管压迫 (MVC) 理论[4]。该理论认为：面神经在入脑干前0.5～1.0 cm处对血管压迫特别敏感，易发生脱髓鞘病变，无髓鞘神经纤维因发生“短路”而引起不同程度的HFS症状。其病因治疗为微血管减压术，但Kumon等[5]报道：术前如无影像学检查，约10%～30%的病例术中无法发现责任血管。故术前通过影像学方法证实并确认血管和神经的关系十分必要。1992年，3D-TOF-MRA技术由Adlar首次采用，其对脑实质和颅后窝血管系统有较高的分辨率，并具有以下优势：①快流速的小动脉和小静脉显示为高信号，脑组织呈中等信号，因此，面神经和血管在低信号的脑脊液衬托下可清晰显示。②三维高分辨率采集，层厚可降至毫米以下，避免了部分容积效应。③可进行多方位的图像重建，从任意角度观察神经与血管的关系[6]。因此，3D-TOF-MRA能够在微血管减压术前提供血管神经解剖关系，减少不必要的手术探查时间，避免遗漏责任血管。

　　本组3D-TOF-MRA显示血管压迫45例，手术发现责任血管49例，统计学分析示：两者差异无统计学意义。导致4例漏诊的原因是3D-TOF-MRA将其归为可疑接触，而术中明确发现有接触存在。这可能与成像分辨率以及部分容积效应有关，但3D-TOF-MRA方法仍不失为目前理想的影像学手术指征。

　　3D-TOF-MRA技术虽然大大提高了血管压迫的检测率，但各家报道数值有差别，笔者认为可能与缺乏统一的影像学评价标准有关。部分学者以神经出现扭曲、移位、有切迹为压迫标准，或以血管-神经最短间距小于血管壁厚度为压迫标准。我们主张重视三个平面的立体关系，才能避免误诊和漏诊[7]。

　　本组资料显示：最为常见的责任血管依次为AICA、PICA、VA，这与手术所见及文献报道基本吻合。本组无论3D-TOF-MRA还是手术均未发现有静脉作为责任血管。我们体会：尽管3D-TOF-MRA对于责任血管的辨认有较高的敏感性和准确性，但仍存在一定的局限性。本组无症状侧神经血管关系阳性率为15.7%，产生3D-TOF-MRA假阳性 (误诊接触或压迫) 的原因可能与面听神经邻近的小血管袢环绕神经走行而导致3D-TOF-MRA显示为神经血管接触或压迫假象有关。另外，3D-TOF-MRA成像技术对显示小动脉血管壁有一定难度，层厚较厚，加上部分容积效应，可能将部分神经和血管距离极近但未接触的病例显示为接触。术中发现有AICA形成的血管袢及其发出的分支小动脉 (内听动脉) 穿行于面听神经束之间，而无神经受压改变;因此，对是否有神经血管接触，医师此时通常只能根据个人经验作出判断，这在一定程度上影响了正确结论[8]。增强3D-TOF-MRA可提高微血管的检测率，小动脉、小静脉可同时显影。

　　文献报道：尸检显示正常人也有一定比例的神经血管接触、压迫。这可能与取脑、固定过程引起神经与血管关系改变有关[9]。

　　对于血管压迫神经的部位，本组资料显示：3D-TOF-MRA与手术发现两者差别主要集中在REZ区，但差异无统计学意义。手术证实：在REZ区对面神经实施微血管减压，能够达到最佳临床疗效。

　　总之，3D-TOF-MRA能够较为满意地显示面神经与周围血管的关系，有助于指导术者探查重点区域，节省探查时间，同时又可避免遗漏责任血管，并为HFS的病因学研究提供影像学佐证。

　　【参考文献】

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