丘脑胶质瘤的手术治疗 （附9例分析）

　　作者：郭智霖,丁美修,程志华　　作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科， 上海 200011

　　【摘要】目的 探讨丘脑胶质瘤手术治疗的可能性及方法。 方法 回顾性分析9例丘脑局限性肿瘤的手术方法、结果及术后并发症。肿瘤位于右侧丘脑5例，左侧4例;内侧7例，枕部2例。采用经顶枕穿皮质入路5例，经后纵裂穿前楔叶入路4例。 结果 肿瘤大部切除1例，部分切除7例，活检1例。术后出现新的认知功能下降1例，原有症状改善4例，症状、体征无变化4例。 结论 对于丘脑的局限性肿瘤，尤其是肿瘤位于其内侧或后部者，可行手术切除。

　　【关键词】 神经胶质瘤; 丘脑; 手术后并发症

　　Surgery for thalamic gliomas: report of 9 cases

　　GUO Zhilin, DING Meixiu, CHENG Zhihua

　　Department of Neurosurgery, the Ninth People's Hospital, Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China

　　Abstract: Objective To explore the possibility and technique of surgery for thalamic glioma. Methods Surgical techniques, results and complication of 9 patients with thalamic glioma were analyzed retrospectively. The tumor was located at the right thalamus in 5 cases and left in 4，in the medial side of the thalamus in 7 and in the metathalamus in 2. Transparietal-occipital cortical approach was used in 5 cases, and posterior interhemispheric trans-ventricle approach in 4. Results The tumor was subtotally removed in 1 and partially in 7, and biopsy was taken in 1. New cognitive disturbance occurred in 1 case after the surgery, symptoms improved in 4, and remained unchanged in 4. Conclusion The surgical removal should be attempted to the tumors located in the medial or posterior region of the thalamus.

　　Key words: glioma; thalamus; postoperative comlications 近年来，随着对丘脑显微解剖和神经生理研究的不断深入，一些神经外科医生开始尝试对丘脑肿瘤进行手术治疗，得出一些令人鼓舞的结果[1-5]。我科在尸体解剖研究的基础上，从2000年3月~2007年3月，共收治丘脑肿瘤14例，其中进行手术治疗9例，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男7例，女2例;年龄33~60岁，平均45.5岁。临床表现：均有头痛，单侧肢体无力8例，发作性单侧肢体感觉异常1例。均经CT和MRI证实为丘脑肿瘤。肿瘤位于右侧丘脑5例，左侧4例，影像学表现均相对局限，与周围组织有较明显的分界;肿瘤位于丘脑内侧7例，位于丘脑枕部2例。肿瘤大小为1~ 2 cm，平均1.7 cm。

　　1.2 手术方法 对5例肿瘤位于右侧丘脑者行顶枕穿皮质入路：将病人置于3/4俯卧位，右侧顶枕区域在最高位，以枕外粗隆上8 cm，中线旁开4 cm 为中心做骨瓣，顶上小叶切开皮质进入侧脑室三角区，在显微镜下辨认脉络丛、穹隆、丘纹静脉，沿丘脑的上内侧开始切除肿瘤，丘纹静脉是安全手术的外侧界 (外侧为内囊)，后联合和丘脑中间块为手术的下界 (下方为下视丘)，切除肿瘤可采取钝性和锐性相结合的方式。对4例肿瘤位于左侧者行后纵裂穿前楔叶入路：体位同上，围左顶枕沟做跨中线骨窗，在显微镜下沿顶枕沟到达胼胝体压部，在左前楔叶近扣带回处向前外侧切开皮质到达左侧脑室，余手术原则同上。

　　1.3 手术切除程度 以术后1周影像学检查结果判断肿瘤切除程度。全切：肿瘤完全切除，术后影像学检查未见肿瘤;大部切除：切除的肿瘤占整个肿瘤90%以上;部分切除：50%的肿瘤已被切除;活检：残余肿瘤在50%以上。

　　2 结 果

　　本组肿瘤大部切除1例，部分切除7例，活检1例。活检病例是因病人同时在颞叶有病灶，术中冰冻报告为变性脑组织，术后石蜡切片示星形细胞瘤Ⅱ~Ⅲ级。术后第2天行神经系统评价，1例出现原有神经系统体征加重，肌力由Ⅳ级降至Ⅲ级;1例新出现认知功能下降。4例原有症状改善，4例无变化。本组术后病理示星形细胞瘤Ⅱ级7例，Ⅱ~Ⅲ级2例。术后2周出现头痛加重2例，行CT扫描发现迟发性肿瘤侧脑水 肿，经脱水治疗后水肿消退，症状改善。本组无手术死亡。本组随访3个月~1.5年。大部切除的1例病人术后1年随访时症状开始加重，影像学复查发现肿瘤变大，尽管给予放疗等综合治疗措施，术后1年半死亡;部分切除的7例病人术后6个月肿瘤增长均达到术前的体积，其中2例分别于术后11个月、12个月死亡，余5例失去随访;活检者术后1个月症状加重，术后3个月死亡。

　　3 讨 论

　　丘脑位于脑中央，周围邻近重要的神经结构，给手术带来极大困难。随着显微神经解剖的深入，人们已经发现除丘脑外侧和下方与内囊和下丘脑相接，其他丘脑构成脑室系统的壁。近年功能神经外科的实践也证明，破坏丘脑的背侧和内侧核并不会引起严重的神经系统并发症。这些均为丘脑肿瘤手术切除的可行性提供了充分依据。

　　目前到达丘脑的手术入路有2种：经皮质和经纵裂，前者可分为经额叶或顶枕叶到达侧脑室，然后根据肿瘤所在的位置沿脉络丛的外侧开始切除肿瘤，对于非主侧半球不会造成严重的神经系统功能障碍，但有术后癫发生的报道。但Sugita等[6]认为只要手术入路位置合适，操作轻柔不会引起严重的并发症，为了暴露充分甚至建议使用4个自动牵开器。我们与Sugita等[6]的观点不同，本组2例病人术后长时间脑水肿可能与手术时对周围正常脑组织过度牵拉有关。对位于优势半球的病变，无论是经额叶或顶枕叶均邻近重要的功能区。Sugita等[6]和Steiger等[7]均采用穿皮质入路，除上述原因外，切开扣带回或胼胝体均易引起严重的失用和缄默综合征，我们主张采用后纵裂穿楔前叶到达丘脑部位。Steiger等[7]在上百例用后纵裂入路切除肿瘤时并未发现有严重的并发症，他坚决主张无论是左侧还是右侧均采用纵裂入路。

　　丘脑由前部、正中板、内侧、外侧、腹侧及枕部等6部分组成。前部及正中板有纤维投向额叶，这两部分的缺血性病变，常引起昏睡和额叶症状;腹侧核与运动和感觉有关，损伤后易导致对侧肢体功能丧失;外侧部与内囊纤维关系密切;内侧下部邻近下视丘，两者分界是丘脑中间块和后联合的连线。手术必须避开上述功能区域，以免出现严重的神经系统功能障碍。Drake等[8]经额叶到达侧脑室，从丘脑前部开始切除肿瘤，术后1例出现失语，1例出现昏睡。Steiger等[7]采用顶枕入路或后纵裂入路治疗14例丘脑肿瘤，未出现类似症状。本组9例均采用从丘脑后部开始切除肿瘤，术后短期内无明显的神经系统功能障碍，也无手术死亡。

　　手术切除范围的标准报道不一。Sugita等[6]提出从丘脑的内上缘向外1 cm，向下1.5 cm为安全范围;Steiger等[7]以丘纹静脉为手术的外侧界，丘脑中间块和后联合为手术切除肿瘤的下界。我们认为两者是从不同角度对丘脑肿瘤安全的可切除范围进行描述，手术开始时可根据Sugita等[7]报告的范围制定手术方案，但在手术进程中要根据Steiger等[7]报告的范围适时决定手术的进度。本组大部切除肿瘤1例，部分切除7例，活检1例，效果差于Steiger等[7]报道，和Drake等[8]所报道相仿，究其原因我们认为与Steiger等[7]采用荧光手术显微镜有关。经静脉注射荧光剂后，肿瘤的着色与周围正常脑组织有着明显区别，进而指导手术切除肿瘤。

　　综上所述，丘脑肿瘤只要遵循上述原则进行手术切除是安全的，但要全切仍然比较困难，荧光手术显微镜对肿瘤切除有很大帮助。

　　【参考文献】

　　[1] 于洪泉, 许侃, 徐松柏, 等. 丘脑胶质瘤的临床特征与手术治疗的分析 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2007, 24(1): 91-93.

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　　[7] STEIGER H J, GOTZ C, SCHMID-ELSAESSER R, et al. Thalamic astrocytoma: surgical anatomy and results of a pilot series using maximum microsurgical removal [J]. Act Neurochir (Wien), 2000, 142(12): 1327-1337.