脑室－腹腔分流术后颅内感染的诊治

　　作者：张杰,陈淳△,邓发斌　　作者单位：成都市第六人民医院神经外科，四川 成都

　　【摘要】目的 探讨脑室-腹腔(VP)分流术后颅内感染的早期诊断及有效治疗。方法 7例中4例经腰穿抽取脑脊液细菌培养，3例从分流阀抽取脑脊液细菌培养。7例均拔除原分流管同时行脑室外引流或腰池穿刺置管外引流。并脑室内或鞘内应用万古霉素或庆大霉素，全组病例均静脉应用敏感的抗生素，其中5例颅内感染治愈后再行下一次VP分流术;其中2例经MRI发现隐匿病变。去除病变待颅内感染治愈后再行下一次VP分流术。结果 5例为表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌感染，1例阴沟肠杆菌感染，1例屎肠球菌感染。7例均治愈。结论 拔除原分流管，脑脊液外引流，敏感抗生素的使用，去除颅内隐匿病灶及感染治愈后再次分流是治疗VP分流术后颅内感染的有效方法。

　　【关键词】 脑室-腹腔分流术 颅内感染 诊断 治疗

　　我院从2002年1月至2008年1月共收治7例脑室腹腔分流术后颅内感染患者，颅内感染是VP分流术后四大并发症(感染、出血、癫痫、堵管)中最严重者，其死亡率高，治疗后易复发，患者住院时间长，治疗费用高，治疗比较棘手。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 男性5例，女性2例。年龄3～72岁，平均年龄34岁。外伤后交通性脑积水3例，中脑导水管堵塞梗阻性脑积水1例，脑膜脑炎后脑积水1例，高血压脑出血术后脑积水1例，先天性脑发育异常伴脑积水1例。其中3例行一次分流术，3例行一次分流术一次分流管调整术，1例行二次分流手术一次分流管调整术。发病时间与最后一次手术时间相距最短7天，最长2个月，大多数1个月以内发病。7例均有颅内感染的临床表现：不同程度意识障碍5例，颈阻阳性5例，中至高度发热7例，癫痫发作2例，腹部不适2例。血常规检查示：WBC(8～20)×109/L，中性粒细胞比率0. 75～0.91，脑脊液常规及生化示：混浊5例，黄色透明1例，无色透明1例;细胞数(100～2800)×106/L;糖定量，氯化物降低5例，正常2例，蛋白定量(0.9～4g/L)。经多次脑脊液细菌培养发现单纯表皮葡萄球菌感染4例，单纯金黄色葡萄球菌感染1例，阴沟肠杆菌感染1例，屎肠球菌感染1例。7例均行CT检查：均有脑室扩大，脑室周围有低密度区，其中2例经脑脊液外引流及脑内或鞘内用药后脑脊液细菌培养及生化，常规结果多次正常后拔除外引流管2～7天后再次出现高热者，行头部MRI检查：平扫未见确切病变，行增强扫描后提示：大脑凸面有少量炎性肉芽肿1例，三脑室内少量炎性物质沉积1例。

　　1.2 治疗 (1)7例患者均拔除原分流管，同时行对侧额角脑室外引流手术或腰池穿刺置管外引流术。每日消毒引流管处皮肤，脑脊液外引流时间以脑脊液常规生化及细菌培养结果而定。本组外引流时间为14～60天，平均30天。脑脊液外引流管保留时间不超过10天，其中4例因引流管时间长多次更换引流部位，无1例继发感染。(2)根据细菌培养结果分别选用万古霉素或庆大霉素，脑室内给药或鞘内注射，连续使用抗生素10～15天。在获得细菌培养和药敏试验结果之前，选用头孢类抗生素全身应用，待细菌培养和药敏结果出来后，选用敏感抗生素，静脉使用抗生素4周以上。(3)对于2例增强MRI发现颅内病变的患者予以开颅病变清除术及再次行外引流术及全身局部使用抗生素。(4)最后根据病人对脑积水耐受情况决定是否再次分流及再次手术分流的时间。

　　2 结果

　　7例病例感染均得到治愈，感染控制时间20～50天。感染治愈的标准是，脑脊液常规、生化及细菌培养连续3次阴性，7例病人均不能耐受脑积水，感染治愈后再次行分流术，脑积水问题得以解决，未再感染。

　　3 讨论

　　脑室-腹腔分流术后颅内感染表现为不同程度的意识障碍，颈阻阳性，中至高度发热，癫痫发作，腹部不适等，结合外周血象增高，脑脊液常规、生化及细菌培养等诊断较明确，而有些感染较轻的患者症状不明显、仅表现轻度高颅压症状或间断发热，易被误诊为分流管堵塞而行分流管调整术或再次分流术[1]。本组7例中有4例进行过分流管调整术或再次分流术。所以分流术后出现不通症状时警惕颅内感染的可能。

　　有国外文献报告，VP分流术后颅内感染最常见的致病菌是表皮葡萄球菌(约40%)，其次为金黄色葡萄球菌(约20%)[2]。本组7例患者中有5例为葡萄球菌感染，较为相符，引起VP分流感染的细菌是皮肤上通常存在的细菌，手术污染是VP分流感染的最重要途径，防止手术中污染是预防VP分流感染至关重要的环节，所以手术者的经验，无菌观念及手术室的无菌条件非常重要[3，4]。

　　分流感染时致病菌在分流器的材料上增殖形成连续的“生物膜”，这种“生物膜”保护细菌免受抗体、白细胞及抗生素的杀害[5]。所以治疗颅内感染单纯全身使用抗生素或脑室内鞘内使用抗生素很难奏效，拔除分流管至关重要[6]。故本组7例患者均行原分流管拔除术，感染得以控制，但仍需注意有无隐匿性病灶的存在，如若不去除，即使上述处理后，颅内感染仍易复发，本组2例经MRI证实颅内隐匿病变患者，最后经病变切除术后，感染才得以控制。

　　VP分流术后颅内感染使用足够疗程的敏感的，透过血脑屏障的抗生素全身应用及脑室内、鞘内应用非常重要[7]。单纯静脉用药脑脊液难以达到有效的药物浓度，特别是对表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌敏感的万古霉素，故本组7例中，5例使用万古霉素脑室内或鞘内用药。另2例非葡萄球菌感染者，予庆大霉素脑室内或鞘内用药，均取得良好的效果。故脑室内或鞘内用药能明显提高脑脊液的药物浓度，缩短疗程[8～10]。

　　【参考文献】

　　[1] Vanaclocha V，SaizSapena N， Leiva J.Shunt malfunction in relation to shunt infection[J].Acta Neurochir(Wien)，1996， 138：829～834.

　　[2] Kulkarni AV，Drake JM，LambertiPasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infections：a prospective study of risk factors[J].J Neusrosurg，2001，94：195～201.

　　[3] 王树凯，滑修之，徐国本.脑室-腹腔分流术常见并发症及处理[J].中华神经外科杂志，2000，16：385.

　　[4] 舒 凯，牛洪泉，李 勇等.脑室-腹腔分流术后感染的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志，2006，16：1364～1366.

　　[5] Brydon HL， Bayston R， Hayward R，et al.Reduced bacterial adhesion to hydrocephalus shunt catheters mediated by cerebrospinal fluid proteins[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1996，66：671～675.

　　[6] Vajramani GV，Jones G，Bayston B，et al.Persistent and intractable ventriculitis due to retained ventricular catheters[J].Br J Neurosurg，2005，19：496～501.

　　[7] 李其林，王 凡，侯 敏等.脑室-腹腔分流术后感染原因分析及治疗[J].中华神经外科杂志，2007，23：615～616.

　　[8] 李小勇，王忠诚，李银平等.脑积水脑室-腹腔分流相关性脑室炎治疗方案的探讨[J].中国危重病急救医学，2005，17：558～560.

　　[9] 刘 胜，刘远新，王 诚.化脓性脑室炎易患因素及干预策略[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005，(4)：81.

　　[10]Pfausler B，Spiss H，Beer R，et al.Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains：a prospective randomized trial of intraventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg，2003，98：1040～1044.