舒血宁配合微创清除术治疗老年慢性硬膜下血肿疗效观察

　　作者：黄华东,赵邦,黄海能,张高炼,邓元央,符　　作者单位：右江民族医学院附属医院神经外科，广西百色 533000

　　【摘要】目的 观察舒血宁注射液配合微创清除术治疗老年人慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法 将46例老年人慢性硬膜下血肿病人随机分为治疗组(24例)和对照组(22例)，两组采用YL1型颅内血肿粉碎针对病人血肿中心或血肿前后进行微创清除术，血肿引流时间2～5 d。治疗组在微创治疗基础上于术后72 h予舒血宁注射液静脉滴注，1次/d，共3周。对两组血肿的吸收情况、住院时间及临床疗效进行对比分析。结果 与对照组相比较，治疗组术后残留血肿吸收加快、住院时间缩短、复发率降低、治愈率增高，差异均具有统计学意义(P<0.01或<0.05)。结论 舒血宁配合微创清除术治疗老年人慢性硬膜下血肿可加快术后残留血肿吸收，缩短住院时间，降低复发率，提高临床治愈率。

　　【关键词】 舒血宁注射液 微创清除术 慢性硬膜下血肿 老年人

　　我院2002年3月～2007年11月以舒血宁注射液配合微创清除术治疗老年人慢性硬膜下血肿(chronic subduralhematoma，CSDH)取得较好疗效，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　46例病人随机分为两组。治疗组24例，男21例，女3例;年龄65～87岁，平均76.0岁;受伤原因：摔伤15例，打击伤3例，病因不明6例。临床表现：头痛头晕10例，肢体不同程度偏瘫5例，智能精神障碍4例，嗜睡3例，尿失禁2例。入院头部CT：CSDH左侧13例，右侧8例，双侧3例;血肿量50～220 ml(按CT片多田氏公式计算)，平均135.0 ml;中线结构偏移19例，有高血压史5例，冠心病3例，糖尿病史2例。对照组22例，男19例，女3例;年龄66～82岁，平均74.0岁;受伤原因：摔伤14例，打击伤2例，病因不明6例;临床表现：头痛头晕11例，肢体不同程度偏瘫5例，智能精神障碍3例，嗜睡2例，尿失禁1例;入院头颅CT：CSDH左侧12例，右侧7例，双侧3例;血肿量60～210 ml，平均135.0 ml;中线结构偏移18例，有高血压史4例，冠心病2例，糖尿病史2例。两组患者的年龄、性别、病情程度等条件基本齐同，排除并发严重心、肺、肝、肾疾病和糖尿病，经统计学处理，P>0.05，有可比性。

　　2.病例选择

　　诊断标准：参照《神经外科学》[1]中诊断标准：①头部外伤史，或不明原因的头痛头晕;②对侧肢体的轻度偏瘫或典型的锥体束征;③双侧者为四肢无力，一侧较为明显;④眼底视盘水肿;⑤CT扫描示高密度、低密度、等密度或混杂密度的病灶，占位效应;⑥继发性天幕切迹疝。入选标准：①年龄在65岁以上;②符合诊断标准;③血小板计数及凝血指标在正常范围;④无其他出血性疾病。排除标准：①近半年来脑血管意外并肢体瘫痪、智力障碍者;②有明确精神障碍者;③血小板计数<100×109/L，Fib<180mg/dl;④合并其他出血性疾病;⑤严重心、肺、肝、肾疾病和严重糖尿病者。

　　3.治疗方法

　　两组病人入院初予20%甘露醇脱水，纠正水电解质紊乱及支持对症处理。采用YL1型颅内血肿粉碎针(北京万特福科技公司生产)，根据头颅CT片进行定位[2]，进行微创清除术，选患侧血肿中心或血肿前后最厚为穿刺点(双侧硬膜下血肿者行双侧穿刺引流)，根据血肿中心与头皮的厚度选2.0～2.5 cm长度穿刺针，常规备皮、消毒、局麻，在电钻带动下钻入目标深度，退出针芯，盖上盖帽，接引流管，术中可见暗红色陈旧性血涌出来，放一定数量淤血后接引流袋，定期开放引流，引流欠畅可用5～10 ml注射器抽吸。加密封盖帽，侧管引流，待不滴液后，用生理盐水等量反复冲洗血肿腔，至冲洗液基本澄清为止，留置穿刺针并接引流袋持续引流。结合头颅CT复查结果，必要时注入尿激酶1万U，保留4 h后开放。冲洗、抽吸、引流每8～12 h重复1次，2～5 d拔管，术后定期复查头颅CT，观察血肿吸收情况。术后停用甘露醇，采用头低位，抗感染，补充低渗液，纠正电解质紊乱，对症支持等常规治疗。治疗组在微创治疗及常规治疗的基础上于术后72 h予舒血宁20 ml(银杏叶提取物，黑龙江珍宝岛药业每支2 ml)加入生理盐水250 ml静脉滴注，1次/d，共3周;对照组予微创治疗及常规治疗。

　　4.观察指标

　　①两组治疗3周后进行疗效比较，疗效判定标准依据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]：痊愈：临床症状消失，头颅CT提示硬膜下血肿清除达99%以上;显效：临床症状显著好转，CT提示硬膜下血肿清除达50%～98%;有效：临床症状减轻，CT提示血肿清除达30%～49%;无效：临床症状无改善，CT提示血肿减少在29%以下;加重、复发：临床症状无改善或加重，CT提示血肿无减少甚至扩大。②术后3周复查CT判定两组术后残留血肿吸收情况。③住院时间：从入院到临床症状完全消失所需时间。

　　5.统计学处理

　　采用软件SPSS 13.0进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验。

　　结 果

　　1.两组术后残留血肿吸收比较

　　术后3周复查CT，治疗组和对照组残留血肿吸收90%以上分别为13例(占54.17%)、3例(占13.64%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01);吸收30%～60%分别为3例(占12.50%)、14例(占63.64%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 两组术后残留血肿吸收情况比较 n(略)注：治疗组与对照组比较χ2=13.999，P<0.01

　　2.两组住院时间比较

　　治疗组和对照组患者住院6～10天分别有15例(占62.50%)、3例(占13.64%)，两组比较差异具统计学意义(P<0.01);住院16～21天分别有3例(占12.50%)、14例(占63.64%)，两组比较差异具统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 两组住院天数情况比较 n(略)注：治疗组与对照组比较χ2=15.150，P<0.01

　　3.两组复发率，临床疗效比较

　　治疗组复发1例，占4.17%;对照组复发7例，占31.82%。两组复发率差异具统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为91.67%，对照组为68.18%，两组总有效率差异具统计学意义(P<0.01)。见表3。表3 两组临床疗效情况比较 n(略)注：治疗组与对照组比较χ2=9.592，P<0.05

　　4.并发症

　　治疗组颅内少量积气3例，少量积液2例。对照组颅内少量积气2例，积液2例，两组在3周后吸收，无一例并发脑出血和颅内感染。

　　讨 论

　　老年人大多存在脑萎缩，一旦发生CSDH，即使出血量较大，也仅表现为头晕头痛、呕吐、步行不稳、偏瘫、嗜睡、记忆力下降甚至痴呆等，临床症状表现不严重，导致确诊时血肿均较大。本组病人出血量均较大，这类患者以往采用钻颅血肿引流术，创伤大，费用高，老年人难以耐受。而采用微创穿刺清除术，可大大减少创伤，提高老年人手术耐受性，而且可减轻费用。采用微创穿刺清除术，大部分病人可基本引流干净，但仍可有部分残留，部分病人由于血肿广泛无法引流干净，或合并少量脑叶积血，以致病情恢复甚慢。而且术后血肿复发率仍有37%～38%[2]，常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除。现代观点认为，不论是脑出血或脑梗死，均可应用活血化瘀之法[4]，我们在微创穿刺清除术的基础上，通过加用舒血宁注射液活血化瘀治疗来促进血肿吸收，取得较好疗效。舒血宁注射液是银杏叶提取制剂，其有效成分为银杏黄酮苷、银杏内酯和白果内酯。银杏黄酮苷具有抑制过氧化酶的活性和超氧化物歧化酶(SOD)的活性，而且有抗自由基、清除阴离子的效应。而内酯类则以其独特的结构能拮抗血小板活化因子(PAF)，阻止血小板的聚集作用，实验证明，银杏内酯类具有氨基酸拮抗作用，能保护大脑缺血、缺氧所引起的氨基酸过度释放造成的神经损伤，银杏内酯A和B能显著增加脑血流量，从而改善大脑血供[5]，促进血肿的吸收。2005年Kim SH等[6]通过临床试验证明银杏提取物(EGb761)并不增加凝血酶原时间、凝血酶时间及出血时间，认为是一种比较安全的药物，治疗过程中无一例再出血，或并发胃溃疡出血。从本组临床观察看来，治疗组加上舒血宁注射液治疗后术后残留血肿吸收加快(P<0.01)、住院时间缩短(P<0.01)、复发率降低(P<0.05)，治愈率亦高于对照组。说明采用舒血宁注射液配合微创术治疗老年人慢性硬膜下血肿，可显著加快血肿吸收时间，缩短住院时间，降低复发率，提高治愈率，值得临床应用与推广。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].第5版.武汉:湖北科技出版社,1998，336.

　　[2]王书箱,孔令恩,郭锦秀,等.微创清除术治疗高血压脑出血时再出血的探讨[J].华北国防医药,2003,15(1):41-42.

　　[3]刘隆熙,刘红石,刘永吉,等.利水逐瘀合剂治疗慢性硬膜下血肿30例[J].中医研究,2005,4(18):23-25.

　　[4]鲍远程.现代中医神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2003，418-439.

　　[5]李晓东,安志红.舒血宁注射液结合微创穿刺抽吸术治疗高血压性脑出血48例临床观察[J].时珍国医国药,2007,18(4):927-928.

　　[6]Kim SH,Lee EK,Chang JW,et al.Effects of GinkgoBiloba on haemostgatic factors and inflammation in chronic peritoneal dialysis patients[J].Phytother Res,2005,19(6):546-548.