重型脑损伤并发神经源性肺水肿22例分析

　　作者：胡承志,程立顺　　作者单位：安徽合肥，合肥市第一人民医院急诊科

　　【摘要】目的 探讨重型脑损伤并发神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema, NPE)的发病情况、临床特点、发病机制及治疗方法。方法 对我院22例重型脑损伤并发神经源性肺水肿进行回顾性分析。结果 本组NPE均发生在重型脑损伤后6h内，病情进展迅速。治愈2例，植物人状态生存1例，死亡19例，死亡率86.4%。结论 NPE起病急，进展快，病死率高，积极降低颅内压，减轻脑水肿，改善肺通气，积极预防和治疗并发症是防治NPE的主要措施。

　　【关键词】 重型脑损伤;神经源性肺水肿;诊断;治疗

　　[Abstract] Objective To study incidence, clinical features, pathogenesis and treatment methods of severe craniocerebral trauma complicated with neurogenic pulmonary edema. Methods A retrospective study of 22 cases was conducted, who were admitted in our hospital with severe craniocerebral trauma complicated with neurogenic pulmonary edema.Results In all patients, NPE occurred in six hours after severe craniocerebral trauma and progressed quickly, 2 of them were rescued, 1 had life without consciousness and 19 died.The mortality was 86.4%.Conclusion Neurogenic pulmonary edema occurs urgently, progresses quickly, and has high death rate. To degrade actively intracranial pressure, relieve cerebral edema, improve the pulmonary ventilation, prevent and treat positively complications are the main measures to prevent and treat neurogenic pulmonary edema.

　　[Key words] severe craniocerebral trauma; neurogenic pulmonary edema; diagnosis; treatment

　　神经源性肺水肿是指在没有心、肺、肾等原发病情况下，由各种重型脑损伤所致的突发性颅内压增高等因素引起的急性肺水肿，以急性呼吸困难和低氧血症为特点的一种严重肺部并发症，临床上以突发性肺水肿为特征。我院自2008年9月—2009年8月共收治NPE 22例，由于其发病急骤，进展迅速，一旦发生，抢救成功率很低，死亡率达86.4%，现举例分析如下。

　　1 临床资料

　　并发NPE的22例病人中男10例，女12例，年龄30～78岁，均经头颅CT检查和肺CT或全胸片检查确诊，并已排除原发心肺肾疾病，全部病例均浅～重度昏迷，格拉斯哥评分(GCS)3～8分。22例NPE均发生于重度脑损伤后6h以内，其中<1h 6例，1～2h 6例，2～3h 6例，>3h 4例。22例病人中并发于蛛网膜下腔出血6例，脑干出血4例，大脑出血3例，脑叶出血2例，小脑出血2例，脑外伤5例。院内死亡12例，自动出院后死亡7例(随访均在出院后3h内死亡)，总死亡率86.4%，植物人状态1例，好转2例。病例1，女，30岁，既往体健。因散步时突然倒地神志不清，呼吸急促10min入院。否认外伤史，否认转运过程呕吐。入院查体：BP 124/94mmHg，SpO271%(去泡吸氧6L/min)， R 30次/min，GCS 5分。深昏迷，双瞳孔2mm，口鼻腔充满白色泡沫痰，双肺可闻弥漫性细湿啰音和少量痰鸣音，HR 112次/min，无杂音，病理征(-)。入院时CT检查(如图1)提示：(1)蛛网膜下腔出血;(2)肺水肿。入住ICU后经积极降低颅内压，减轻脑水肿，改善肺通气，积极预防和治疗并发症，住院35天后病情好转出院。

　　注：a提示蛛网膜下腔出血，脑组织肿胀;b纵隔窗双肺未见异常;c、d肺窗提示双肺弥漫性云絮状影图1 例1患者头颅及双肺CT病例2，男，45岁，既往体健。系突发神志不清，呼吸急促伴四肢抽动1h入院，当地医院已应用甘露醇、速尿和安定等由120转入我院。否认外伤史，否认转运过程呕吐。查体：BP 232/137mmHg，SpO2 46%(去泡吸氧6L/min)，R 35次/min，GCS 3分，深昏迷，双瞳散大固定，双肺可闻弥漫性细湿啰音和少量痰鸣音，HR 135次/min，律齐无杂音。入院时CT检查(如图2)提示：(1)脑干大量出血，脑组织肿胀;(2)两肺云絮影。入住ICU后经积极降低颅内压，减轻脑水肿，改善肺通气，积极预防和治疗并发症，由于治疗效果不佳，于入院后50h自动出院。

　　注：a提示脑干大量出血，脑组织肿胀;b纵隔窗双肺未见异常;c、d肺窗提示双肺弥漫性云絮状影图2 例2患者头颅及双肺CT病例3，男，47岁，既往体健。系车祸头外伤半小时余入院。车祸当即神志清楚，无呕吐，无抽搐。查体：BP 108/83mmHg，SpO2 71%(吸氧下)， R28次/min，GCS 4分，浅昏迷，瞳孔左3mm，右5mm，呼吸促，双肺闻及痰鸣音和湿啰音，HR 120次/min，律齐无杂音，病理征未引出。入急诊科即予气管插管和积极降低颅内压治疗，查头胸腹CT提示：(1)外伤性脑肿胀，蛛网膜下腔出血，两侧额叶脑挫裂伤，两侧额部硬膜下及硬膜外混合性血肿，(2)两肺云絮影，考虑颅脑损伤所致NPE可能，(3)腹部未见异常。住院后经积极降低颅内压，减轻脑水肿，改善肺通气，积极预防和治疗并发症，于入院后76h死亡。

　　2 NPE主要临床

　　特点(1)意识障碍。全部病例均浅～重度昏迷，格拉斯哥评分(GCS)3～8分， 起病急，进展快，常在重度脑损伤后数小时内发生。(2)呼吸困难。所有病例均在原发病的基础上突然出现呼吸困难，且进行性加重，出现发绀，血氧饱和度迅速下降。(3)气道分泌物。气道内吸出或咯粉红色泡沫样分泌物8例，深红色泡沫样分泌物6例，白色泡沫样分泌物4例。(4)肺部体征。听诊呼吸音粗糙或少许湿性啰音3例，闻及明显湿啰音爆沸样19例。(5)易误诊，由于患者处于昏迷状态，早期肺水肿症状不典型，常在出现呼吸困难或咳粉红色泡沫痰才发现，易误诊为急性左心衰、吸入性肺炎或肺部感染等。同时，严重肺水肿可掩盖原发病，易造成误诊。(6)治疗困难，死亡率高。

　　3 NPE的诊断

　　诊断依据[1]：(1)确诊脑出血、脑外伤等重型颅脑损伤。(2)无原发心、肺、肾疾病，发病前无心衰表现，无过量、过速输液史。(3)急骤起病的气短、呼吸困难、发绀、咳白色或血性泡沫痰等呼吸系统症状。(4)R>30次/min，PaO2<8.0kPa，PaCO2>7.0kPa。(5)双肺湿啰音呈爆沸样急性出现。(6)肺CT或全胸片早期示肺纹理增强，轻度间质病变，晚期表现双肺弥漫性云絮状或斑片状阴影，提示呈肺水肿改变。NPE发病急骤，进展迅速，抢救成功率低，有文献报告病死率达90%以上[2]，提高抢救成功率，关键是需要早期诊断。口鼻出现大量粉红色泡沫痰时已是本病晚期。国内有学者报道，NPE发生前后的症状和体征变化无明显差异， 而RR、a/APO2、SaO2、P(A-a)O2、PaO2/FiO2、PAO2变化显着[3]。因此，临床上应重视对病人呼吸及动脉血气的监测，当病人呼吸频率>25次/min，就应提高警惕，当呼吸频率进行性加快，尤其是PaO2/FiO2<40kPa时，就应果断采取抢救措施[4]。

　　4 讨论

　　4.1 NPE的发病机制

　　交感神经的高级神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，这些中枢即所谓的神经源性肺水肿触发区[5，6]。严重脑损伤可使大脑和脑干产生不同程度的原发性和继发性损害，触发此触发区，易形成颅内压急剧增高(研究表明NPE发生于颅内压增高速度有关[6，7])，引起下丘脑功能紊乱，快速激活交感神经，肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺类物质剧增，形成“儿茶酚胺风暴”[8，9]，引起全身血管收缩，血管阻力增加，体循环内大量血液进入肺循环，肺循环血量剧增，肺毛细血管静水压力和通透性增加，血液渗入肺泡间。同时，颅脑损伤后体内血管活性物质如前列腺素、组胺、缓激肽等大量释放，使肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高，血浆蛋白甚至红细胞向肺间质及肺泡腔渗漏，肺水肿形成。最近研究显示，内皮素[10]、兴奋性氨基酸[11]、神经肽Y[12]、氧自由基和组胺也是参与NPE的重要因素。但也有人指出继发于脑损伤的炎症级联反应和肺毛细血管外渗将需要较长时间，而NPE的发生只需要数分钟至数小时[5，6]，炎症可能不是NPE起病的主要因素[6，7]。

　　4.2 NPE的治疗

　　NPE发病急骤，进展迅速，抢救成功率低，一旦确诊，应立即治疗。(1)病因治疗，及时控制原发病，降低颅内压，及早采用脱水疗法是治疗的关键措施。(2)改善肺通气及氧疗，高流量吸氧是其首要任务，尽早气管插管或气管切开，用人工呼吸机给氧，早期给予适当压力呼气末正压通气(PEEP)[13，14]。(3)短程大剂量肾上腺皮质激素早期应用可增加机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管的通透性。(4)积极控制脑水肿及肺水肿。最近有文献称大剂量阿托品静脉注射可有效防治NPE[15]。(5)调整大小循环状态：适当应用强心剂增强心肌收缩力[16]，同时可应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，以改善微循环，降低肺循环负荷。(6)抑制过度应激及下丘脑-垂体-肾上腺轴通路是防止NPE的有效方法之一。选择性应用抑制交感神经过度活动的药物及血管扩张剂，如苄胺唑啉、山莨菪碱及氨茶碱等，多巴酚丁胺、利多卡因等药物经研究证明具有一定的预防和治疗作用。头颅亚低温治疗亚低温可显着降低应激激素，影响了交感神经发挥作用，可控制严重的应激反应[17]，改善预后。动物实验和临床研究可能表明，在中枢神经系统的损伤急性期，维护病人的麻醉状态[18]、封锁交感神经系统[19]或鞘内注射利多卡因[20]可能有助于防止NPE的形成和发展。(7)积极预防和治疗各种并发症，如肺部感染、中枢高热、循环衰竭、应激性溃疡和水电解质紊乱等。我们体会治疗NPE应掌握脑部疾患与肺水肿的治疗同时兼顾的原则，对于NPE的处理关键在于预防，脑损伤后特别是对于重型颅脑损伤者，常规进行床旁持续监护，细致地观察和护理，尽早发现问题及时处理，对防止NPE的发生有积极意义。

　　4.3 NPE的预后

　　NPE作为影响颅脑损伤预后的重要并发症之一，其预后主要与脑损伤的严重程度、救治措施是否及时正确及有无其他并发症等因素有关，随着对NPE发病机制的深入研究，将使我们提高对该病的认识、早期治疗，降低其发生率和病死率。

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