前循环破裂动脉瘤伴颅内血肿的诊断与显微手术治疗（附21例分析）

　　作者：关俊宏　　作者单位：中国医科大学盛京医院神经外科， 辽宁 沈阳　 110004

　　【摘要】探讨前循环动脉瘤破裂伴颅内血肿的诊断方法和显微手术治疗要点。 方法 回顾性分析21例前循环动脉瘤破裂合并颅内血肿病人的临床资料，其中前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤4例，眼动脉瘤1例，大脑中动脉瘤10例。均经3D-CTA检查确诊并急诊行显微外科手术治疗。 结果 夹闭术后随访3～18个月，死亡1例, 重残1例，中残2例，其余17例病人恢复良好。 结论 对前循环破裂动脉瘤并颅内血肿病人应及早确诊并积极采取显微手术治疗。

　　【关键词】 前循环动脉瘤 脑出血 体层摄影术 螺旋计算机 显微外科手术

　　Diagnosis and microsurgery for ruptured anterior circulation aneurysm

　　with intracranial hematomas: report of 21 cases

　　GUAN Junhong, ZHANG Xuxin, CHEN Duo, et al.

　　Department of Neurosurgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

　　Abstract:　 Objective To explore diagnostic methods and microsurgical approaches for ruptured intracranial aneurysm with intracranial hematomas of anterior circulation. Methods Twenty-one cases of emergency operated patients with ruptured anterior circulation cerebral aneurysm with intracranial hematomas were analyzed retrospectively, which included 6 anterior communicating artery aneurysm, 4 posterior communicating aneurysm, 1 ophthalmic aneurysm, and 10 middle cerebral artery aneurysm and all were definitely diagnosed by 3D-CTA and excised in emergency operation. Results　 After 3 to 18 months of follow-up, 1 patient died, 1 with major neurologic deficits, and 2 with middle neurologic deficits, while the other 17 cases recovered well. Conclusion Ruptured anterior circulation aneurysm with intracranial hematomas should be definitely diagnosed and operated using microsurgical techniques as soon as possible.

　　Key words: anterior circulation aneurysms; cerebral hemorrhage; tomography, spiral computed; microsurgery

        破裂动脉瘤伴颅内血肿者，能否早期诊断并在清除血肿的同时处理好动脉瘤，对预后有很大影响。我院2003年1月~2006年9月，收治21例蛛网膜下腔出血 (SAH) 合并颅内血肿的前循环动脉瘤病人，经三维CT血管造影术 (3D-CTA) 检查确诊后行急诊显微手术治疗，获得满意效果，现报告如下。

　　1 　对象与方法

　　1.1 一般资料　 男9例，女12例;年龄3～76岁，平均42岁。临床表现：头痛5例，嗜睡7例，浅昏迷8例，深昏迷 (脑疝) 1例;伴偏瘫4例。Hunt-Hess分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。

　　1.2 神经影像学检查　 术前均行急诊CT及3D-CTA检查，其中SAH伴颅内血肿18例，单纯颅内血肿3例。血肿量8～56 ml，<30 ml 16例，>30 ml 5例。CT示额叶血肿7例，颞叶血肿8例，外侧裂血肿6例;血肿破入脑室3例。3D-CTA示前交通动脉瘤6例，后交通动脉瘤4例，眼动脉瘤1例，大脑中动脉瘤10例。巨型动脉瘤 (>2.5 cm) 8例，宽颈动脉瘤6例。

　　1.3 手术方法　 本组病人均于出血后6～18 h内进行急诊手术。手术采取翼点或扩大翼点入路，依次清除颅内血肿，采用显微外科技术暴露瘤颈后夹闭。术中发现动脉瘤形态与术前3D-CTA显像一致。3例发生动脉瘤术中破裂再出血，采用双吸引器保持视野清晰，载瘤动脉临时阻断，看清瘤颈后夹闭，再调整瘤夹位置。4例因颅内压较高行去骨瓣外减压，其中3例切除部分额极-颞极。1例术后因脑肿胀，再行去骨瓣减压术。

　　2 结　 果

　　术后病人14例经3D-CTA复查，显示动脉瘤夹闭完全，无狭窄;另7例放弃复查。术后随访3～18个月，6例前交通动脉瘤、4例后交通动脉瘤、1例眼动脉瘤夹闭术后均恢复良好;10例大脑中动脉瘤夹闭术后死亡1例，重度残疾1例，中度残疾2例，其余均恢复良好。

　　3 讨 论

　　颅内动脉瘤破裂常表现为自发性SAH和颅内血肿。而SAH和血肿常可提示动脉瘤部位，如蝶骨嵴区域、外侧裂、颞叶内血肿提示大脑中动脉瘤破裂，后交通动脉瘤破裂出血形成的血肿以颞叶内血肿为主，大脑纵裂、鞍上池及环池积血、额叶血肿常见大脑前动脉瘤和眼动脉瘤破裂。以颅内血肿为主的颅内动脉瘤破裂常与其他自发性颅内血肿难以鉴别。术前早期明确诊断并行急诊手术，可取得较好疗效[1]。动脉瘤破裂急性期，病人病情大多不稳定，甚至危重，因此，术前快速、及时、准确的诊断显得尤为重要。近年来，随着影像学的发展，3D-CTA具有无创、检查迅速、便捷，可显示动脉瘤瘤颈、载瘤动脉或瘤体空间立体结构，并能旋转图像，多角度观察，获得动脉瘤的完整形态及与邻近血管、颅骨的空间解剖关系等优点，在动脉瘤的诊断中越来越得到重视。3D-CTA还可显示动脉瘤的大小、瘤颈宽度、载瘤动脉及动脉瘤腔内或瘤壁上有无“危险”动脉穿支，并能模拟手术入路，为选择治疗方案、手术入路及术前评估提供可靠依据[2]。对早期CT检查主要表现为颅内血肿伴SAH或单纯颅内血肿，而高度怀疑为动脉瘤性颅内出血的病人，我们常规进行3D-CTA检查以明确诊断，为急诊手术争取了时间。术后复查3D-CTA以检验夹闭情况 (图1，2)。本组术前均明确诊断，3D-CTA可作为动脉瘤破裂出血病人的术前首选检查。

　　动脉瘤破裂后形成血肿，进一步加重对脑组织的损害，引起严重的脑水肿和神经功能障碍，使病人预后变差，致残率和病死率增高。2周内再次出血率为25%，再出血病死率增加约40%[3];延期手术并不能降低总体手术病死率[4]。对脑动脉瘤破裂伴颅内血肿病人应尽早清除血肿，并行显微手术夹闭动脉瘤，一方面可防止病人在等待手术中动脉瘤再次出血，另一方面消除占位效应有利于神经功能保护，清除蛛网膜下腔积血还可减少血液分解产物引起迟发性脑血管痉挛的危险性，最终降低病死率和致残率。

　　对于前循环破裂动脉瘤合并颅内血肿急诊显微外科手术治疗，在临床实践中我们有几点体会：①术前常规行腰大池留置引流管。本组急诊手术均在病人出血后3～16 h进行，此时脑肿胀较重，特别是年轻病人因脑组织饱满更加明显，动脉瘤显露困难，除了清除血肿、过度换气、脱水利尿及激素等处理降低脑肿胀外，我们发现在剪开硬脑膜前缓慢通过腰大池留置引流管放出脑脊液30~40 ml可有效降低颅内压，有利于动脉瘤的显露，尤其对侧裂池、视交叉池、颈动脉池等释放脑脊液不理想的病人。但要避免过早、过量引流脑脊液，以免颅内压波动导致术中动脉瘤破裂。此外，术后通过腰大池引流管开放引流血性脑脊液，可减少脑血管痉挛和因蛛网膜颗粒阻塞引起的脑积水。②手术入路采用翼点或扩大翼点入路，充分磨除蝶骨嵴是能否良好显露脑底动脉环的关键 (对眼动脉瘤，为显露瘤颈还要研磨前床突)。清除远离动脉瘤的大部分血肿，当清除部分血肿不能获得足够空间时，可适当切除额极、颞极。动脉瘤附近小血肿可不急于清除，以免破裂出血。动脉瘤通常指向血肿腔，面对血肿腔侧的动脉瘤部分往往是动脉瘤的出血部位。应用显微手术技术控制载瘤动脉近心端，沿载瘤动脉近端向远端仔细分离，显露载瘤动脉近端后，根据动脉瘤的分离难度酌情选择降低血压或临时阻断载瘤动脉近端;暴露并分离动脉瘤蒂，精细地解剖动脉瘤颈，结合术前3D-CTA影像资料准确辨认瘤周组织结构、血管穿支、变异血管和瘤壁薄弱而极易破裂的部位，选择适当的动脉瘤瘤夹，夹闭动脉瘤;再全部清除剩余的颅内血肿及脑池积血。当载瘤动脉瘤颈较宽、有薄弱点时，先上临时阻断夹阻断载瘤动脉近端，间断用小功率电凝反复对瘤颈进行塑形，使瘤壁皱缩，再夹闭动脉瘤瘤颈。③术中动脉瘤破裂是非常凶险的情况。研究表明：手术距出血时间短者易再破裂[5]，本组3例发生术中动脉瘤破裂出血。如果瘤颈已暴露清楚，可吸清出血后予以夹闭，不要求位置完全准确，只要求止血即可，随后调整瘤夹位置，可使用2个瘤夹交替调换位置。若未暴露，可同时使用2个吸引器，以明确出血点，用临时阻断夹夹闭破裂口，同时尽快分离、暴露载瘤动脉。当仍无法阻止动脉瘤破裂口出血时，若破损口小，可用弱双极电凝瘤体破裂口止血;若破损口较大，采用动脉夹将破口夹闭或将部分瘤体和破口一起夹闭，暂时控制破损口后，立即暴露载瘤动脉，给予临时阻断 (时间不得超过15 min，若需延长则需放开临时阻断夹3 min后再夹闭)，然后再夹闭动脉瘤。电凝动脉瘤破损口处时，必须夹持住周边部分瘤壁，否则可能使破损口增大。④本组4例病人术中因颅压较高行去骨瓣减压术，其中1例术后因脑肿胀而再行去骨瓣减压术，减压后均恢复较好。我们认为：对血肿量>30 ml的病人，若术中颅压高或脑水肿明显，最好行去骨瓣外减压，从而避免术后2次去骨瓣减压术，延误病情。

　　前循环动脉瘤破裂并发颅内血肿发生率高，约占颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿的70%。3D-CTA具有简单、快速、无创和可靠等优点，可用于急诊和危重颅内动脉瘤破裂出血的诊断和筛查。我们认为：对于本病应尽早诊断并行显微手术治疗，防止再出血。

　　【参考文献】

　　[1] MORALES F, MAILLO A, HERNANDEZ J, et al. Evaluation of microsurgical treatment in a series of 121 intracranial aneurysms [J]. Neurocirugia(Astur), 2003, 14(1): 5-15.

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