34例脑弥漫性轴索损伤的临床分析

　　作者：周春良,李钢　　作者单位：1. 临高县人民医院外一科， 海南 临高 571800; 2. 海口市人民医院神经外科， 海南 海口 570208

　　【摘要】目的总结弥漫性轴索损伤 (DAI) 病人的临床特点及治疗经验。 方法 分析34例DAI病人的临床资料。受伤后均采用综合治疗。 结果 本组死亡12例，植物生存9例，重度残废5例，中度残废4例，恢复良好4例。 结论 DAI好发于轴索聚集区，如胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊等处。DAI越重，损伤越趋于脑深部和中线结构，病灶位置越深，则意识障碍的程度越重，预后亦越差。临床治疗通常采用生命支持、神经营养药物、促醒药物、高压氧等综合性治疗，注意及时纠正并发症。

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤 脑水肿 意识障碍 脑出血，创伤性

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男25例，女9例;年龄3~78岁，平均30.8岁。

　　1.2 临床资料 本组均为闭合性损伤，其中交通事故伤26例，打击伤、坠落伤8例;受力部位：前额13例，顶部8例，枕部7例，颞部6例。病人伤后立即出现意识障碍，一般无中间清醒期，昏迷程度较深，持续时间不等。入院时GCS 3~8分19例，9~12分13例，13~15分2例。瞳孔改变：双侧散大3例，一侧散大11例，双侧针尖样缩小4例。生命体征变化：伴呼吸改变 (如频率减慢、加快或呼吸不规则等) 12例;体温升高15例，体温低于35℃ 1例。去脑强直表现11例。12例死亡病人均在受伤早期有生命体征紊乱、去脑强直、下丘脑功能紊乱等表现。

　　1.3 影像学资料 本组均行螺旋CT扫描，部分加行MRI扫描。显示均有非占位性小出血灶，直径<2 cm;部位：大脑皮髓质交界处20例，脑室旁8例，胼胝体4例，脑干2例。死亡病人主要为胼胝体、基底核、脑干出血。另外，本组均有脑肿胀表现。合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血25例，颅骨骨折13例，薄层硬脑膜下血肿4例。

　　1.4 治疗 对意识障碍较深 (GCS<8分)、有呼吸障碍者，常规行气管切开，必要时加呼吸机辅助呼吸。GCS<8分或有中枢性高热者给予亚低温治疗。药物治疗包括：生命支持药物、纳络酮、尼莫地平、神经功能营养药物等。生命体征稳定后及早开始高压氧治疗。对于脑水肿严重者给予脱水药物治疗。对3例脑室内积血病人行脑室外引流手术。对明显的外伤性蛛网膜下腔出血病例，在脱水控制颅内压后给予腰椎穿刺，引流血性脑脊液。

　　2 结 果

　　本组平均住院时间121 d。出院时死亡12例，植物生存9例，重度残废5例，中度残废4例，恢复良好4例。

　　3 讨 论

　　DAI是在特定的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，以意识障碍为主要临床表现;1982年由Adams等[1]正式命名，作为一个独立的疾病类型，现已被神经外科学界所广泛认识。其发生机制是在头颅受到外力打击时，产生旋转加速度和 (或) 角加速度，使脑组织内部发生剪力作用而造成DAI[2]。DAI好发于轴索聚集区，如胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊等处。本组资料表明：DAI越重，损伤越趋于脑深部和中线结构，病灶位置越深，则意识障碍的程度越重。DAI与脑挫裂伤、脑震荡、脑干损伤之间有非常密切的关系，目前许多学者认为，DAI包含了脑震荡和原发性脑干损伤，前者属轻微型DAI，后者属重型DAI[3]。原发性脑干损伤很少单独发生，在临床诊断为该病的死亡病人尸检中发现，脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI改变[1]，因此，许多学者建议将其并入中重型DAI诊断中，这能更准确地反映脑损伤的本来面目和实际范围。本组病人以交通事故伤居多 (26例，占76.5%)，受力部位在顶部、前额、枕部和颞部。交通事故伤发生时，头部在外界暴力作用下发生快速旋转并可能承受多重暴力，头部瞬间移动或旋转产生的剪切力是DAI发生的主要原因。

　　目前，DAI诊断标准包括以下内容：①有确切外伤史;②伤后立即出现昏迷;③有瞳孔、眼球位置的改变;④CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底核、大脑半球皮髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶 (通常直径<2 cm) 或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变;⑤颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致;⑥CT无明显改变但临床表现较重;⑦尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据;⑧创伤恢复后期CT、MRI表现为弥漫性脑萎缩，伴较多神经废损后遗症;⑨不排除同时有其他类型的颅脑损伤。本组病例在大脑皮髓质交界区、脑室旁、胼胝体和脑干等部位可见小出血灶，且头颅CT均表现有脑肿胀，说明DAI不是单独存在的，还合并脑挫裂伤。病人颅内没有大的血肿，颅内压增高的临床表现也不突出，但意识障碍较重，GCS 3~8分者超过半数 (19例，占55.9%)，说明DAI对病人生命和生存质量的影响非常大。

　　对临床上拟诊DAI的病人，神经影像学检查是确诊的重要手段。DAI的影像学表现包括：①CT：大脑皮髓质交界处、基底核内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑内点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀和 (或) 蛛网膜下腔出血而病人呈重型脑损伤表现。②MRI：上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。本组病人CT或MRI均发现脑内有小出血灶，以脑室周围和灰白质交界区为多。近年来，尽管MRI分辨率明显提高，特别对于非出血性病灶优于CT，但因受出血时相、血块成分及检测序列影响，微小病灶和轻型DAI的假阴性仍不少。随着磁转换对比成像、磁化传递成像、液体衰减反转恢复序列、弥散加权成像、长TE梯度回波序列、磁共振波谱分析等新技术不断运用于临床，DAI的诊断水平已大为提高。

　　DAI的治疗：DAI目前沿无特异性治疗方法，一般来说，这类病人颅内血肿并不大，清除血肿不是治疗的主要矛盾。急性期提倡加强现场和早期救治，积极纠正呼吸、循环衰竭，采取生命支持、防治脑水肿、防止或减少继发性脑损害、预防并发症等综合性治疗措施;过渡期继续处理急性期遗留问题，加强全身支持疗法，可视情况给予呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗、激素冲击疗法、改善微循环药物;康复期强调综合治疗等，可提高生存质量，减少病残。各种催醒疗法中，高压氧的治疗作用比较肯定。对于合并蛛网膜下腔出血、脑室内积血的病人，可行脑室外引流或腰穿引流血性脑脊液，减少血管痉挛，有利于神经功能恢复。石传江等[4]报道施行脑室外引流或腰穿引流血性脑脊液治疗合并蛛网膜下腔出血的DAI病人，与未行彻底引流者比较，平均苏醒时间缩短3.4 d。DAI的预后不良，本组病人死亡12例，植物生存9例，重度残废5例;占76.5%。因此，在诊断明确后，如何提高DAI的治疗效果，仍是目前神经外科需要克服的难题。

　　【参考文献】

　　[1] ADAMS J H, GRAHAM D I, MURRAY L S, et al. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases [J]. Ann Neurol, 1982, 12(6): 564-574.

　　[2] 贺晓生, 易声禹, 章翔, 等. 脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用 [J]. 第四军医大学学报, 1998, 19(1): 87-89.

　　[3] MEANEY D F, ROSS D T, WINKELSTEIN B A. Modification of the cortical impact model to produce axonal injury in the rat cerebral cortex [J]. J Neurotrauma, 1994, 11(5): 599- 612.

　　[4] 石传江, 王允胜, 熊晖, 等. 脑室+侧裂池外引流救治合并SAH的弥漫性轴索损伤疗效分析 [J]. 实用医药杂志, 2003, 20(9): 644-646.