大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗

　　作者：雷鹏　　作者单位：中国人民解放军兰州军区兰州总医院神经外科 全军脑肿瘤诊治中心， 甘肃 兰州 730050

　　【摘要】目的 总结大脑镰矢状窦部大型脑膜瘤的显微手术经验。 方法 回顾性分析67例大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的临床资料。肿瘤起源于矢状窦26例，大脑镰30例，同时累及矢状窦和大脑镰11例。肿瘤主体位于镰窦前1/3段15例，中1/3段41例，后1/3段11例。瘤体大小为3 cm × 3 cm × 4 cm ～11 cm × 8 cm × 7 cm。采用显微手术切除肿瘤，同时处理受累矢状窦和大脑镰。 结果 肿瘤全切除66例，其中SimpsonⅠ级19例，Ⅱ级47例;大部切除1例。无死亡病例。术后发生静脉性脑梗死和严重脑水肿4例，其余病人神经功能不同程度改善。随访6个月～9年，肿瘤复发4例 (6.0%)。 结论 全切肿瘤和有效处理受累矢状窦和大脑镰是防止肿瘤复发的重要手段。在术中保护主要引流静脉是防止术后静脉性脑梗死和严重脑水肿肿胀的关键措施。

　　【关键词】 脑膜瘤 大脑镰 矢状窦 静脉性脑梗死

　　Microsurgical removal of large meningiomas in the falx cerebri and sagittal sinuses

　　LEI Peng, WENG Chaodi, WANG Yu, et al.

　　Department of Neurosurgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050, China

　　Abstract: Objective To review the experience with microsurgical removal of large meningiomas in the falx cerebri and sagittal sinuses. Methods Sixty-seven cases were analyzed retrospectively. The tumors originated in the sagittal sinus in 26, falx cerebri in 30 and involved in both the sagittal sinus and falx cerebri in 11. The tumor bulk was located at the anterior segment of the falx and sagittal sinus in 15, middle segment in 41 and posterior segment in 11. The tumor volume ranged from 3 cm × 3 cm × 4 cm to 11 cm × 8 cm × 7 cm. The treatment strategy was resection of the tumors by microsurgery and effective management of the sagittal sinus and falx intraoperatively. Results Total resection was achieved in 66 cases, including Simpson grade I in 19 and Ⅱ in 47, and subtotal resection in 1. There was no death. Brain venous infarction and severe brain edema occurred in 4. Nervous dysfunction had improvement in other cases. During the follow-up period from 6 months to 9 years, the tumor recurred in 4 (6.0%). Conclusion The total tumor resection and an effective treatment of the involved sagittal sinus and falx is an important way for preventing tumor recurrence. And protection of brain eloquent veins is also a key measure for prevention of cerebral venous infarction and brain edema.

　　Key words: meningioma; cerebral falx; sagittal sinus; brain venous infarction

　　大脑镰矢状窦部脑膜瘤由于推挤大脑皮质，可引起神经功能缺失、癫痫和颅高压[1-3]。瘤体增大时，无论肿瘤起源于大脑镰或矢状窦部，均会累及镰窦，侵袭大脑镰向前后发展，或穿越大脑镰向对侧生长，或侵入窦腔使之堵塞[2，4]。中后段镰窦脑膜瘤多累及中央沟及其主要引流静脉，该区为运动和感觉皮质，临床常会出现明显神经功能损害。1998年1月～2007年12月，我们采用显微手术切除该部大型和巨大型脑膜瘤67例，并进行随访，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男23例，女44例;年龄20～68岁，平均38.6岁。病史2个月～10年，平均3.4年。头痛58例，不同程度精神障碍9例，偏瘫37例，癫痫25例，明显颅高压征41例，视力减退13例，锥体束征49例。有头部外伤史5例。

　　1.2 辅助检查 均行头颅CT扫描，行头颅X-线检查38例，MRI检查41例，CTA检查16例，MRA检查11例;脑电图检查38例。肿瘤主体位于镰窦前1/3段15例 (22.4%)，中1/3段41例 (61.2%)，后1/3段11例 (16.4%);其中部分瘤体超越2个节段。起源于矢状窦26例，大脑镰30例，同时累及矢状窦和大脑镰11例。瘤体向一侧生长55例，双侧生长12例。另外，除镰窦部肿瘤外，多发于颅内其他部位5例，其中1例颅内可见22个大小不等的瘤体。本组肿瘤瘤体大小为3 cm × 3 cm × 4 cm ～ 11 cm × 8 cm × 7 cm。

　　1.3 手术方法 按肿瘤部位行马蹄形切口，皮瓣蒂部可在外方或跨中线留于对侧。为了便于在制作成形骨瓣时控制出血，通常先由帽状腱膜下分离头皮，处理头皮及骨膜部供血。依据颅骨是否受肿瘤侵蚀及侵蚀程度，决定是否去掉颅骨骨瓣。将向瘤区生长的硬膜血管缝扎或电灼。“C”形或“X”形切开硬膜;处理瘤周供血后，再于瘤体分点插入单极电凝、分次烧灼，以凝固瘤内血管。由镰窦肿瘤起源部烧灼切开，终止肿瘤主要供血;瘤体直径大于6 cm时，采用分块切除;对质地坚硬的肿瘤，使用电磁刀切除。如肿瘤供血丰富，可在术中临时降低血压，采用自体血液回输。

　　2 结 果 (图1)

　　本组肿瘤切除达到SimpsonⅠ级19例 (28.3%)，SimpsonⅡ级47例 (70.1%);大部切除1例 (1.5%)。术后行术区放疗5例。本组无死亡病例。术后头痛均消失;偏瘫恢复或好转31例，无变化2例，加重4例;其他神经功能缺失均得以缓解。病理类型：纤维型31例 (46.2%)，内皮细胞型23例 (34.3%)，砂粒型3例 (4.5%)，血管瘤型4例 (6.0%)，混合型5例 (7.5%)，恶性1例 (1.5%);病理提示肿瘤细胞生长活跃5例。术前有癫痫者，常规服用抗癫痫药。术后随访6个月～9年，平均5.2年。肿瘤复发4例 (6.0%)，行再次手术切除2例，X-刀治疗2例。6例术后偏瘫病人中，术后6个月左右恢复3例，无变化3例。

　　3 讨 论

　　大脑镰和矢状窦部是脑膜瘤的好发部位，虽然肿瘤起源有所差异，但当瘤体增大时，造成神经损害相近，手术入路及手术切除有共同之处，常将其一并研究[1，3]。本组病例为大型和巨大型镰窦脑膜瘤，在肿瘤累及到大脑镰时会不同程度地影响到矢状窦，反之亦然。因此，选择手术入路，把握手术策略和方法，及加强术中注意事项和术后并发症的防治等尤为重要。

　　3.1 手术入路选择和肿瘤切除策略 现今神经影像学能帮助医生在术前了解镰窦脑膜瘤的大小、形状、血供，脑受压情况及大脑镰和矢状窦的侵蚀程度[1-3，5-6]。这为术前选择手术入路，制定肿瘤切除方案及术中处理受侵蚀的矢状窦和大脑镰提供了科学依据。一般来说，镰窦脑膜瘤手术入路相对简单，即开颅骨瓣略大于瘤体的周径，目的是便于显露肿瘤，处理瘤周供瘤血管及减少对脑组织的过度牵拉[1-4]。对于单侧镰窦脑膜瘤，设计开颅骨瓣时在中线侧与矢状窦平行或略超过1.0～1.5 cm即可，这样在术中矢状窦部严重出血时，便于在矢状窦上和骨缘下压迫或悬吊。若瘤体侵袭大脑镰和矢状窦并向对侧发展，视瘤体情况使骨瓣跨中线，以便处理对侧瘤体。显露瘤体后将瘤体表面可见的肿瘤血管烧灼;再从肿瘤附着部由浅及深，在镰窦与肿瘤间逐渐离断 (此处常为肿瘤供血主要来源)。如术前确定矢状窦已经闭塞并在术中证实，拟行矢状窦和大脑镰切除时，可由瘤体边前后缘1.5 cm处结扎并离断矢状窦和大脑镰，分离黏连，连同瘤体一并切除。若瘤体直径4 cm左右，分离瘤周黏连、处理瘤周供瘤血管后可行肿瘤摘除;如瘤体直径大于6 cm (特别10 cm左右时)，行肿瘤分块切除较妥当，即在包膜内先行肿瘤切除，待肿瘤组织大部切除后，分离瘤周黏连，再分块将残留瘤体和包膜切除;也可从镰窦部开始，分块将肿瘤切除，避免过度牵拉或挤压周围脑组织使之损伤，特别是镰旁深部大型或巨大型脑膜瘤更应采用分块切除的方法。

　　3.2 受累大脑镰和矢状窦的处理对受累大脑镰和矢状窦的有效处理是防止镰窦脑膜瘤术后复发的重要环节[1-4，7-9]。许多文献研究侵蚀大脑镰和矢状窦镰窦脑膜瘤的处理[8-13]，主要方法为切除及电灼受累的大脑镰和矢状窦。

　　3.2.1 受累大脑镰的切除：切除受累大脑镰较为容易，一般不需修补，可在大脑镰缺损处铺垫明胶海绵。

　　3.2.2 矢状窦的切除： 矢状窦是双侧大脑半球血液回流的重要通道，切除时需注意下列几点：①矢状窦前1/3段：切除一般不会造成不良反应。②矢状窦中、后段：由于有大脑的重要静脉血液回流，切除时需要特别慎重。若窦腔完全闭塞且形成完全代偿时可考虑切除，否则切除同时需行矢状窦重建。

　　Sindou等[9]根据矢状窦受累程度，将其分成六型：Ⅰ型：病变仅附着于窦壁的外层;Ⅱ型：部分肿瘤累及窦的外侧隐窝;Ⅲ型：瘤体侵袭一侧窦壁;Ⅳ型：瘤体侵犯窦的外侧壁和窦顶;Ⅴ型和Ⅵ型：矢状窦完全闭塞，前者有窦的一侧壁未受累，后者窦壁完全受累。根据矢状窦受累情况，其手术原则如下：Ⅰ型将受累矢状窦壁的外层剥除;在Ⅱ型～Ⅵ型中，有两种方法可供选择：一是电凝受累窦壁或行肿瘤大体切除，二是切除受累矢状窦段的一侧侧壁或全段，并依据具体情况进行缝合、修补或架桥以重建矢状窦。总之，在处理受累大脑镰或矢状窦时，要视镰窦受累情况、技术条件等进行个体化手术。术中重建矢状窦可用大脑镰反折法、大隐静脉或人造血管移植。但对矢状窦受到肿瘤侵蚀仍保持通畅者，有作者主张切除可见瘤体，不切除矢状窦而重建[10]，这样可避免术后静脉回流障碍性颅高压征。Sindou等[9]对每例矢状窦脑膜瘤手术时均进行矢状窦探查。我们认为不必如此，因为术前影像学已能明确矢状窦情况。临床观察显示：行肿瘤全切并同时切除受累大脑镰和矢状窦，可明显降低复发率，但带来的各种并发症也大大增加[1，8-9]，甚至成为死亡的主要原因。因此，切除中后段矢状窦要格外小心。

　　3.3 术中和术后几个问题及处理对策

　　3.3.1 开颅时出血的控制： 镰窦部脑膜瘤，特别是矢状窦脑膜瘤可侵蚀硬膜和颅骨，形成颈内动脉和颈外动脉双重供血。若术前评估与准备不够或操作不妥，在开颅时造成凶猛出血，使手术发生困难[10-11，14]。因此，术前要对肿瘤供血做好评估。如肿瘤供血丰富，可采取以下措施：①开颅时采用控制性低血压;②自血回输;③根据术前所知颅外供血系统，开颅时将主要供血动脉电凝结扎;④必要时术前可将供瘤血管栓塞;⑤开颅时操作敏捷，以减少过多出血;⑥必要时在切开皮瓣后，由骨膜外将皮瓣推开，处理皮瓣出血。用单极电凝逐点烧灼颅骨，能减少打开骨瓣时的出血。

　　3.3.2 脑引流静脉的保护： 镰窦中后段脑膜瘤常会压迫脑的重要静脉、影响脑的血液回流[2-5，8-9，13-14]。特别是矢状窦脑膜瘤还会与引流静脉发生黏连，或将其包绕，如损伤引流静脉，可造成脑的静脉性梗死。Skudas等[14]报告脑的静脉性梗死发生率为9.2%;本组4例 (6.0%) 发生脑水肿与对侧肢体偏瘫加重，可能与脑引流静脉回流障碍有关。因此，术中应仔细保护脑的引流静脉。主要方法是在显微镜下分离静脉黏连，锐性分离，不要电凝烧灼静脉;术后可用罂粟碱液轻敷，以解除静脉痉挛。切除肿瘤后，如静脉横跨瘤窝至矢状窦，可在静脉下方铺垫明胶海绵，以防静脉折曲。术后根据病情，适当应用丹参、低分子右旋糖酐等，以降低血液黏度，防止静脉回流障碍。

　　3.3.3 防治术后脑水肿、促进神经功能恢复：病人术前已有脑水肿，或瘤体巨大术后脑局部发生再灌注，及局部静脉回流不畅等因素均可使脑水肿加重或出现严重的脑水肿，从而加重神经功能障碍。因此，术后密切观察病情，及时行头颅CT扫描以了解脑水肿程度，积极治疗极为重要;病情平稳后可行高压氧治疗。

　　3.3.4 残余瘤体及受侵蚀镰窦的处理： 对残余肿瘤及受侵蚀镰窦的有效处理是防止术后肿瘤复发的重要措施。立体定向放射外科和放疗能提供帮助，应在术后及时进行有关治疗[6，11，15]。

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