基层医院救治外伤性弥漫性脑肿胀体会
发表时间：2012-07-17 浏览次数：705次
作者：黄金根,周小华,邹燕敏,李跃程,黄智勇 作者单位：江西省新余市新钢中心医院
【摘要】 目的：分析外伤性弥漫性脑肿胀临床分类、CT征象、发病机制及基层医院救治方法。结果：15例外伤性脑肿胀，6例CT扫描示两侧大脑半球肿胀，9例示一侧大脑半球肿胀，病死率分别为25%、64%。4例手术治疗，3例死亡(75%);11例保守治疗，4例死亡(36.4%)。结论：双侧大脑半球脑肿胀预后较好，单侧半球脑肿胀愈后较差。手术治疗效果不佳，采用大剂量地塞米松、甘露醇和速尿以及冰帽局部降温等治疗对急性弥漫性脑肿胀有一定效果。
【关键词】 基层医院 脑外伤 脑肿胀 CT
【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2009)012-017-002
外伤后急性弥漫性脑肿胀，一般是指严重颅脑损伤后数小时，常为4h行CT检查，即有明显的一侧或双侧脑水肿、肿胀而未见明显颅内血肿的病症。患者常出现持续深度意识障碍，并常呈进行性恶性发展，病情难以控制，临床报道病死率超过80%【1】。我院2000年10月—2007年10月共收治外伤后 急性弥漫性脑肿胀患者15例，其中保守治疗11例，手术治疗4例;死亡7例，病死率46.7%。本文对15例外伤后急性弥漫性脑肿胀病例进行回顾性分析，探讨CT征象、临床表现、发生机理的关系，提高基层医院救治患者生存率的方法。
1临床资料
1.1 本组15例急性弥漫性脑肿胀中，男9例，女6例。年龄最小17岁，最大65岁。平均年龄40.3岁。车祸伤(骑摩托车跌伤)11例，坠落伤4例。原发持续昏迷13例，2例有中间清醒期。
1.2 格拉斯哥评分：3分者3例，全部死亡;4-5分者5例，3例好转，2例死亡;6-7分者4例，1例死亡，3例好转;8-10分者3例，1例死亡，2例好转。神经定位体征：双侧巴彬斯基征阳性8例，单侧阳性4例，双侧阴性3例。
1.3 入院时CT检查(从受伤到作CT检查时间)：1小时内有5例，1-2小时有8例，大于3小时有2例。CT表现：(1)两则弥漫性大脑半球肿胀，脑室受压变小，桥前池、环池、侧裂池、四叠体池均有受压变小或消失，中线无明显偏移，本组6例，死亡3例，好转3例。(2)两侧弥漫性脑肿胀合并脑内小血肿，本组为3例，2例好转，1例死亡。(3)急性脑肿胀合并薄层硬膜下血肿或硬脑膜外血肿，本组3例，1例死亡，2例好转。(4)急性脑肿胀合并脑挫伤或胼胝体出血等，本组2例，2例全死亡。
1.4 治疗：保守治疗11例，其中4例死亡(36.4%)，7例好转出院。4例手术治疗，其中3例死亡(75%)，1例好转出院。保守治疗主要采用大剂量地塞米松，20%甘露醇加速尿静脉滴注，头部局部降温，并保持呼吸道通畅，高流量给氧，必要时气管切开。4例行硬脑膜下血肿及脑内血肿清除术，去大骨瓣减压术。其中3例在手术中见脑组织急剧向骨窗外膨出，被迫切除大块膨出脑组织，才能勉强关颅，术后全部死亡。
2 体会
2.1急性外伤性脑肿胀是病死率很高的一种颅脑外伤，特别是伴有硬膜下血肿的单侧半球肿胀，更易于出现难以控制的颅高压，Lobato等【2】根据CT征象把外伤性脑肿胀分为两类：一类是急性弥漫性脑肿胀，伴有或不伴有小的硬脑膜外或硬脑膜下、脑内血肿。CT表现为两侧大脑半球弥漫性肿胀，白质CT值为等密度或略高密度，脑池和脑室受压呈缝隙状或消失，中线无明显移位。另一类是伴有硬膜下或硬脑膜外血肿或其它脑挫伤的急性大脑半球肿胀，CT表现为血肿侧大脑半球肿胀，中线明显向对侧偏移。
2.2 脑肿胀的发生机制 脑肿胀的发生机制是： (1)头部外伤后引起的急性脑血管扩张，脑容量增加，脑组织膨胀，脑体积增大;(2)脑的微循环障碍【3】;(3)机械性损伤可直接导致神经细胞受损加速凋亡【4】;(4)细胞毒性因素。
2.3 外伤后急性弥漫性脑肿胀的诊断 诊断依据：(1)颅脑外伤史;(2)伤后昏迷及临床体征出现快，多于伤后4h出现;(3)在无颅内血肿的情况下伤后4～14h出现偏瘫，或一侧瞳孔散大;(4)伤后4h内(一般0.5～2h)常规头颅CT检查，主要表现为：双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室、脑池系统受压变小或消失;白质CT值普遍高于正常脑组织，多发散在点状出血，直径常<2cm,无占位效应，中线移位与一侧的血肿、脑挫伤不一致等。
2.4 手术指征及手术方式的选择 急性弥漫性脑肿胀的发生、发展有多种因素共同作用，若一侧半球弥漫性肿胀且中线移位>5mm，或≤5mm并发有急性硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤以及足量甘露醇使用等积极非手术治疗效果欠佳的弥漫性双侧半球性脑肿胀，可考虑手术治疗。具体方式可行病灶侧开颅损伤灶清除+去骨瓣减压术【5】，术中以清除血肿为主，以脑搏动改善为指标，必要时可行双侧开颅等处理。加强综合措施，防治因术后颅内压不均衡等发生迟发性颅内血肿。
2.5 我们认为基层医院对于保守治疗急性弥漫性脑肿胀应注意以下几点 (1)保持呼吸道通畅，必要时气管切开，高流量给氧。(2)20%甘露醇125ml与速尿20mg静脉注射交替使用，每4-6小时一次。(3)早期应用大剂量糖皮质激素，入院后即静脉注入地塞米松10-20mg，每6-8小时一次;连续3-5天。(4)头部用冰帽进行局部物理降温。(5) 适当应用巴比妥类药物进行镇静治疗。
【参考文献】
1.王增武.急性脑外伤后脑肿胀的研究进展[J].中国煤炭工业医学杂志，2001，4(1)：1-2
2.Lobato RD,et al. J Neurosurg 1988;68:417.
3.郑文济，魏群，秦家振，等.创伤性弥漫性肿胀的脑室脑池改变[J].中国临床神经外科杂志，1999，4(2)：6-8
4.王汉东，段国升.弥漫性轴突损伤早期超微结构改变[J].中华神经外科杂志，2000，16(1)：41-44
5.Guerra WK，Gaab MR，Dietz H，et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results[J].J Neurosurg，1999，90(3):187-196
