术中多普勒微探头超声在复杂动脉瘤血管架桥及重建手术中的应用（附15例分析）

　　作者：姜燕　　作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853

　　【摘要】目的 研究术中多普勒微探头超声在复杂动脉瘤血管架桥及重建手术中的应用。 方法 回顾性分析15例动脉瘤病人行动脉瘤血管架桥及重建手术的经验。术中分别在血管架桥及重建手术前后进行吻合血管和移植血管血流的检测，并在孤立动脉瘤后对动脉瘤及载瘤动脉进行血流检测。 结果 在血管架桥及孤立动脉瘤后，多普勒检测显示本组动脉瘤内血流均消失，移植血管通畅。 结论 在动脉瘤血管架桥及重建手术中，术中多普勒微探头超声是一种简便、安全有效的监测技术。

　　【关键词】 颅内动脉瘤 脑血管重建术 超声检查 普勒 血流速度 监测 手术中

　　Intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in the vascular bypass and reconstruction surgery for complex aneurysms: report of 15 cases

　　JIANG Yan, XU Bainan, WANG Fuyu, et al.

　　Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

　　Abstract： Objective To study the reliability of intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in vascular bypass and reconstruction surgery for complex aneurysms. Methods Experiences of 15 patients with complex aneurysm treated by vascular bypass and reconstruction surgery were analyzed retrospectively. Microvascular Doppler ultrasonography was conducted to examine the blood flow velocity and direction in the graft vessels after bypass surgery, and the velocity in the aneurysm sac and parent vessels before and after aneurysm trapping. Results The microvascular Doppler ultrasonography showed no blood flow in aneurysms sac and all the graft vessels were confirmed to be patent after the surgery. Conclusion Microvascular Doppler ultrasonography is a simple, safe and effective technique for aneurysm surgery.

　　Key words： intracranial aneurysm; cerebral revascularization; ultrasonography, Doppler; blood flow velocity; onitoring, intraoperative

　　血管架桥技术是处理颅内复杂动脉瘤的重要手段。移植血管通畅与否对于手术的成功至关重要，而术中多普勒微探头监测技术简单且可行，是评价手术成功与否的重要方法之一。2006年1月~2007年12月，我院神经外科对15例颅内复杂动脉瘤病人行血管架桥手术，现对术中多普勒监测技术的应用进行分析和研究。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男4例，女11例;年龄22～70岁，平均56.5岁。临床表现为蛛网膜下腔出血3例，Hunt-Hess分级Ⅰ级;其余均为未破裂动脉瘤，临床表现为头痛、头晕、脑神经损害、癫疒闲等。

　　1.2 影像学检查 术前均行脑血管造影，显示动脉瘤位于海绵窦6例，床突旁及床突上 (巨大) 4例，大脑中动脉3例，大脑后动脉1例，颈部颈动脉分叉部1例。

　　1.3 治疗方法 行大隐静脉颅内外血管架桥术9例，颞浅动脉-大脑中动脉架桥2例，颞浅动脉-大脑后动脉架桥1例，对1例大脑中动脉动脉瘤行载瘤动脉切除后直接吻合，1例颈动脉巨大动脉瘤行动脉瘤切除加大隐静脉架桥，1例颈部巨大动脉瘤行动脉瘤切除加动脉壁缝合。常规全麻，尽量保持测量前后血压的一致性。应用德国DWL2000型血管超声多普勒仪，探头为16 MHz，直径1 mm和2 mm。测量的部位包括动脉瘤、载瘤动脉近远端及周围的分支血管，分别在孤立术前后进行测量对比，检测搭桥前吻合血管及其分支、搭桥后移植血管与吻合血管及其分支的血流速度和方向。根据所测部位的解剖特点，探头与血流方向的夹角约为30°~60°。测量的血管包括颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉各主要分支、前交通动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉及穿支动脉等。对于操作造成血管痉挛表现者，先给予罂粟碱棉片外敷后再行检测。

　　1.4 多普勒微探头检测结果分析 包括定性分析和定量分析。定性分析包含了对于波形、血流波谱和声频信号的分析;与初始状态相比的任何血流波谱改变，例如缺少“收缩窗”，从高幅度转变为低幅度，血流逆转等，均认为不正常。定量分析包括收缩期、舒张期和平均血流速度，及搏动指数和阻力指数数值分析。分析时主要根据搭桥前后吻合血管血流的速度和方向对比，血管无血流或血流速度减少或增加至少10%，以及综合波谱变化来判断是否存在血管狭窄或闭塞[1-2]。

　　2 结果

　　本组9例大隐静脉颅内外血管架桥术中，测得血流自移植血管分别流入大脑中动脉M1段和M2段远端分支8例;1例因为自前交通动脉由对侧流过来的血流与颅外血流在M1段某点形成对峙，导致该处血流速度为0，其两侧的血流方向相对。3例移植血管为颞浅动脉者，血流均通畅。1例大脑中动脉动脉瘤切除加载瘤动脉直接吻合后，测得血流通畅，流速与切除术前载瘤动脉近端的血流相差不超过10%;1例颈部颈动脉巨大动脉瘤行动脉瘤切除加大隐静脉架桥后，测得血管通畅;1例颈部巨大动脉瘤行动脉瘤切除加动脉壁缝合后，测得动脉通畅，缝合处血流速度与邻近血管内流速相差不超过10%。在动脉瘤孤立后，多普勒显示动脉瘤内无血流。可见明显的吻合动脉痉挛3例，给予罂粟碱后5 min，再用多普勒检测，显示血流恢复。本组术中、术后均未出现任何与应用多普勒检测相关的并发症。术后无死亡，出院时格拉斯哥预后评分 (GOS) 5~4分14例，3分1例。本组术后均复查DSA或CTA，显示重建血管通畅。

　　3 讨论

　　复杂动脉瘤手术难度大，需综合应用多种技术。血管架桥技术是一种重要的治疗手段，移植血管和吻合动脉是否通畅以及血流的大小决定了架桥手术成功与否。多普勒微探头超声检查通过检测血流动力学的情况来判定移植血管是否通畅，动脉瘤是否完全夹闭，血管是否狭窄或痉挛等，是简单而有效的方法[3]。

　　3.1 动脉瘤内血流的检测 巨大动脉瘤内常有血栓形成及硬化斑块，会对多普勒的检测产生影响，导致检测不到血流，或为间断性低血流，这说明动脉瘤内血栓量多，应该考虑切开瘤壁，取出血栓，进行瘤颈重建。当动脉瘤孤立后，应该检测不到血流，如果检测到血流，应考虑载瘤动脉不全夹闭的可能，需重新调整;本组1例即为如此，调整后，动脉瘤内未检测到血流。

　　3.2 载瘤动脉及穿通支血流的检测 巨大动脉瘤常累及载瘤动脉，有时载瘤动脉已经是动脉瘤壁的一部分。若附近的重要穿通支离动脉瘤很近，则在临时和永久阻断载瘤动脉时应特别注意保留重要的穿支血管，在阻断载瘤动脉后，需要对穿通支进行血流检测，保证其通畅。本组1例在孤立动脉瘤后，检测到载瘤动脉穿通支的血流速度明显降低，调整瘤夹位置后，穿通支血流恢复。

　　3.3 动脉血流方向的检测 保证移植血管内血流的通畅非常关键，颈外动脉的血流通过移植血管既要进入吻合动脉的远端，也要同时反流入吻合动脉的近端。常需检测后交通动脉和大脑前动脉的血流方向，来评价动脉瘤孤立+搭桥术后血流的代偿情况。本组1例海绵窦动脉瘤术前造影显示对侧代偿不好，而同侧后交通动脉显影良好，为保证孤立动脉瘤后后交通动脉通畅，避免发生缺血;因此，选择大隐静脉与M2高流量搭桥手术，吻合血管成功后，自后交通动脉近端孤立动脉瘤;检测血流发现：M2吻合处的近端血流反向流入M1段，同时M2吻合处远端血流流向远端，该侧颈内动脉血流反向流入后交通动脉，通过这样的评价后认为手术是成功的;术后病人未出现并发症。

　　3.4 与电生理监测的联合应用 对于复杂动脉瘤，常需应用多种技术，如临时阻断技术、深低温停循环技术、血管搭桥技术等;这样常导致血流动力学的变化相当复杂。多普勒检测的只是血流的情况，能检测的血管也是有限的，而脑血管侧支循环丰富，可能会发生代偿，因此，在实际应用过程中，应同时考虑结合其他监测结果，进行综合评价[4]。本组常规同时行多普勒微探头检测和电生理监测，在血流出现复杂变化时，两者综合考虑，以利于对情况的判断。如1例在搭桥术后，由于来自颅外的血流与来自对侧循环的血流在M1段对峙，血流速度为0，无法判断是否会造成缺血;而电生理监测显示未见异常，经综合考虑后，认为病人不会发生缺血;结果术后病人恢复良好，没有发生缺血。

　　3.5 与其他术中监测技术的比较

　　3.5.1 电生理监测： 多普勒测量的是缺血早期的变化，即血管狭窄或痉挛造成的血流减少。相对多普勒来说，体感诱发电位 (SEP) 检测的是缺血较晚期的阶段，此时神经功能已经出现损害。另外，SEP易受麻醉影响。

　　3.5.2 术中DSA： 术中DSA可以在术中发现血管狭窄及动脉瘤残留等问题，从而可以及时调整动脉瘤夹的位置。但术中DSA昂贵、费时，获得高质量的图像较为困难，相对技术复杂，尤其对于巨大动脉瘤可能需多次调整动脉瘤夹，而多次术中造影会带来较多的问题。如出现夹闭带来的血管狭窄或者阻塞，因造影的时间较长，可能来不及避免缺血甚至梗死的发生。

　　3.5.3 术中荧光血管造影： 该技术相对术中DSA简便，但只能显示暴露在视野内的血管，不能多角度观察，且夹闭后动脉瘤夹会遮挡载瘤动脉和周围分支。

　　3.5.4 神经内镜： 可以观察瘤颈和周围血管的情况，但不能提供血流速度、方向以及动脉痉挛的情况。

　　【参考文献】

　　[1] STENDEL R, PIETIL A T, AL-HASSAN A A, et al. Intra- operative microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000, 68(1): 29-35.

　　[2] AMIN-HANJANI S, MEGLIO G, GATTO R, et al. The utility of intraoperative blood flow measurement during a- neurysm surgery using an ultrasonic perivascular flow probe [J]. Neurosurgery, 2006, 58(4 Suppl 2): 305-312.

　　[3] MARCHESE E, ALBANESE A, DENARO L, et al. Intra- operative microvascular Doppler in intracranial aneurysm surgery [J]. Surg Neurol, 2005, 63(4): 336-342.