指背神经分支岛状皮瓣在指腹缺损中的应用
发表时间：2012-07-05 浏览次数：648次
作者：彭忠,陆道军,白庆发,王建,陈浩 作者单位：山东枣庄矿业集团公司中心医院，山东 枣庄
【摘要】 根据指背神经分支及其营养血管网的解剖特点，设计以远侧指间关节周围发出指背神经分支岛状皮瓣修复指腹缺损32例，皮瓣顺利存活，随访6~12个月，皮瓣柔软、外形佳、感觉运动恢复良好。
【关键词】 指神经;软组织缺损;皮瓣
从2003年4月~2007年10月，本院应用指背神经分支岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损32例，取得良好效果，现报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组共32例，其中男性10例，女性22例;年龄20~56岁，平均35岁。受伤手指为示指12例，中指10例，环指10例。受伤原因：电锯伤12例，压砸伤12例，绞榨伤8例。X片示有末节骨缺损的24例，完整8例。本组急诊行指背神经分支岛状皮瓣修复19例，Ⅱ期修复13例。皮肤缺损面积为2.0cm×l.0cm~3.0cm×4.5 cm。
2 手术方法 先行扩创，清除创面污染严重组织。根据创面大小设计皮瓣，边缘放大约3～5mm，远端距甲根约3mm。在手指侧方作齿状切口，暴露出一侧血管神经束，皮瓣长轴和指神经分支在指背走行方向尽量一致，一般与指固有动脉成30°~40°角。切取皮瓣，对侧可达手指侧中线，切取平面在伸指肌腱膜浅面，范围可及整个远节指间关节至近节指间关节的指背皮肤，缺损面积最大达到3.0cm×4.5cm。皮瓣蒂部筋膜瓣保留宽约3~5mm的筋膜组织，与指动脉神经束相连。充分游离蒂部血管神经束，掀起皮瓣能较松弛覆盖创面后，放止血带观察皮瓣血运，皮瓣边缘有渗血，把皮瓣缝于创面上，取前臂内侧全厚皮片植皮于皮瓣供区，打包加压固定。
3 结果 32例皮瓣全部成活。术后随访6~12个月。手指屈伸活动功能良好，手指指腹饱满，皮瓣外形满意，质地柔软，两点分辨觉达4~5mm。
讨 论
指固有神经于手指近节水平发出指背分支，向远侧指背斜行，分支支配中、远节手指背面皮肤，两侧神经在背侧最终吻合成网状，以提供手指背侧的感觉。陈山林等[1]通过对成人冷冻尸体手4具(20指)，在手术显微镜下解剖两侧指固有神经的分支及走行，发现指固有神经于远侧指间关节周围发出分支支配指背皮肤，证实了指背外侧岛状皮瓣内含指神经背侧感觉支及其营养血管。手部软组织缺损多见，特别是末节指腹，为了恢复其良好的感觉功能，常需用带神经的皮瓣修复，有利于手的精细操作功能恢复。随意皮瓣如邻指皮瓣、VY推进皮瓣因皮瓣的修复面积和推进距离有限不能很好地覆盖创面，且缺少感觉功能，应用受到一定的限制。而远距离的交胸、交臂、腹部带蒂皮瓣因为供区皮肤质地关系修复后手指臃肿、缺乏感觉，并需要Ⅱ期断蒂，治疗周期长。邻指岛状皮瓣或者指根部逆行岛状皮瓣要破坏一侧的指固有血管神经束，要行神经缝合才能使感觉恢复，手术创伤也比较大，而两点分辨觉恢复正常。指背侧支的岛状皮瓣有顺行和逆行2种，逆行岛状皮瓣，因为血流循环为非生理性，容易出现血液回流障碍。邢丹谋等[2]使用指背筋膜逆行岛状皮瓣修复指腹缺损，取得较好的疗效。Chen等[3]应用同指指背外侧岛状皮瓣治疗17例指腹缺损，疗效满意。崔树森等[4]报道了用重建感觉的指背逆行岛状皮瓣修复指腹缺损，术后感觉恢复良好，但需要吻合神经。采用指神经背侧支的顺行岛状皮瓣修复指腹，切取方便，并不破坏正常血液循环和指神经的连续性，感觉的恢复较好。本组病例均采用顺行指背神经血管为蒂的岛状皮瓣修复指腹缺损，术后皮瓣全部成活，感觉恢复良好。其优点：(1)本术式是顺行动脉供血的岛状皮瓣，术后皮瓣血供好，能耐寒冷;(2)皮瓣内含有2~3支指固有神经背侧支，术后感觉恢复好;(3)皮瓣切取的层次在指伸肌腱筋膜层，切取方便，易于操作。皮瓣的供区和受区水平接近，转位容易，手术容易掌握，可以在局麻下进行，术中常将血管蒂向近端游离至近节指骨中段。皮瓣转移幅度大，可覆盖各种类型的指腹缺损。为保证皮瓣的血供，分离神经血管束必须带周围脂肪组，皮瓣的蒂部直径一般在0.3~0.8cm，以利血液回流，注意保护指动脉主干，避免受伤。该术式依靠手指一侧指动脉供血，要求伤指近节无软组织损伤和指骨骨折、脱位等。同时，术前一定要进行手指Allen试验，如发现有血管、皮肤损伤，则不宜采用该术式。
【参考文献】
[1]陈山林，田光磊，张洁，等.同指背侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损[J].中华手外科杂志，2004，20(2):226-227.
[2]刑丹谋，周必光，彭正人，等.带指固有神经背侧支的指背筋膜逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].中华骨科杂志，2002，2(2):390-393.
[3]Chen TC,Wei FC.Laleraldorsal neurovascular island flaps for PluPreconstruction[J].Ann Plast Surg，2000,45(1):616-622.
[4]崔树森，李岩峰，尹维田，等.重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣[J].中华显微外科杂志，2005，28(6):3-5.
