基层医院救治重型颅脑损伤164例临床体会
发表时间：2012-07-04 浏览次数：697次
作者：王龙珍,刘怀新 作者单位：丹凤县医院，陕西 丹凤 726200
【摘要】目的：分析总结GOS评分3分～8分重型颅脑损伤的诊治。方法：回顾分析164例急性重型颅脑损伤的临床资料。其中手术治疗96例，非手术治疗68例。结果：死亡34例，植物生存2例，重残4例，中残19例，恢复良好105例。病死率(包括植物生存)22%。结论：早诊断、具备手术指征积极手术、规范化综合治疗、积极防治并发症、加强营养支持、重视康复期治疗是降低病死率、致残率的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤 手术 治疗
急性重型颅脑损伤，病情危重，变化快，临床经过复杂，并发症多而重，致残率、病死率高。据文献报道病死率占35%左右[1]。我院自2000年至2005年收治急性重型颅脑损伤GOS评分3分～8分患者164例，治疗效果满意，结合文献总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组164例，男109例，女55例。年龄2岁～77岁，平均年龄39岁。受伤方式：车祸伤98例，跌伤41例，打击伤25例。以车祸伤为主，意外跌伤次之。受伤至入院时间：<3 h 61例，3 h～24 h 93例，1 d～3 d 13例，>3 d 7例。
1.2 临床类型
闭合性颅脑损伤95例，开放性颅脑损伤(包括内开放性)69例。颅内血肿86例，多发脑挫裂伤53例，原发性脑干损伤15例。弥漫性轴索损伤10例，合并其它部位损伤43例。
1.3 临床表现
GOS评分：3分～5分69例，6分～8分95例。症状：伤后昏迷、呕吐128例，脑脊液耳或鼻漏者25例。瞳孔改变：双瞳孔散大，无光反应12例，单侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔多变11例。生命体征改变：呼吸障碍65例，血压下降19例，高热9例。体征：偏瘫34例，去大脑强直19例，锥体束征阳性76例。合并其它伤：四肢骨折20例，胸部伤16例，休克者19例，腹部伤7例。并发症：肺部感染23例，消化道出血7例，急性肾功能衰竭8例，多器官功能衰竭2例。
1.4 治疗方法
手术治疗96例，手术方法：颅内血肿清除，严重脑挫裂伤清除，开放性颅脑损伤清创，去骨瓣减压术，其它部位合并伤具备手术指征也行相应手术。非手术者，术前、术后均采用规范化综合药物治疗。早期营养支持，补液维持水电解质平衡，头部周围放置冰块或冰帽。估计昏迷时间长、呼吸困难及呼吸道痰多者行气管切开术。积极预防和治疗并发症，加强护理，动态监测意识、生命体征、电解质、肾功能等。
2 结果
按GOS的等级划分标准[2]：死亡34例，植物生存2例，病死率22%，重残4例，中残及轻残19例，恢复良好105例。
3 讨论
急性重型颅脑损伤是一种常见病、多发病，病情危重，病死率极高。通过本组病例临床救治分析，我们体会到：快速正确判断病情，积极早诊、早治，有效缓解颅高压，去除加重或引起继发脑损伤的重要因素，治疗危及生命的重要环节，注意做到以下几点，能有效降低病死率、致残率。
3.1 积极维持呼吸，循环有效功能，减少或中止脑缺血、缺氧引起的继发脑损害，改善原发脑缺血、缺氧损害
保持呼吸道通畅，维持有效通气、换气，保证血氧交换，改善缺氧。对有呼吸困难的、呼吸道分泌物多、胸廓及肺部有损伤的、估计昏迷时间长的、常规行气管切开术，必要时呼吸机辅助呼吸。对有血气胸的，及时行胸穿或胸腔闭式引流，充分改善呼吸。对有大出血，有效止血，积极抗休克，输注血液，少量高渗盐水，维持血压正常、稳定，保证大脑有效血液灌注，防止脑缺氧的继发损害。
3.2 尽早手术解除脑受压，有效缓解颅高压
重型颅脑损伤死亡主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿，各种原因的延误诊疗时机及发生严重的并发症[3]。对颅内血肿，具备手术指征，积极尽快手术清除血肿及挫伤失活的脑组织，如仍不能缓解颅高压(脑膨出)，或估计术后脑水肿、脑肿胀加重，术前广泛脑挫裂伤，中线移位>1.0 cm，环池极窄或消失的，则行去骨瓣或去大骨瓣减压，或内减压术，必要时双侧去骨瓣减压，或行小脑幕切开，利于已形成的脑疝复位，防止形成脑疝，造成继发性脑损害致死亡。也能改善脑缺血、缺氧，利于损伤脑细胞功能恢复。
3.3 重型颅脑损伤有效规范化综合药物治疗，也能有效降低致残率、病死率
包括：脱水降颅压，采用甘露醇、速尿交替使用，间断性应用白蛋白，降低颅内压;激素应用;早期应用止血药，12 h后复查颅脑CT，颅内出血停止即应用改善大脑血液循环药、活血药。重型颅脑损伤早期，大多有出血改变，应用止血药可以减少或完全止血。同时也存在不同程度的缺血、缺氧，脑血管痉挛，是导致脑组织继发性病理损伤的基础[4]。本组病例经验是，伤后12 h后复查CT，颅内出血停止，即尽早应用改善大脑血液循环药、扩血管药;神经细胞营养药及促苏醒药应用;合理、有效预防感染;维持水、电解质、酸碱平衡;头部周围置放冰块或应用冰帽;吸氧，加强护理，密切观察病情，动态监测肾功能、电解质及血糖。及时发现，及时处理。
3.4 积极预防和治疗并发症
重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭、水电解质紊乱，是导致病情恶化甚至死亡的重要原因[5]。积极、及时有效处理合并伤，利于颅脑损伤功能恢复;上消化道应激性溃疡出血，是颅脑损伤较为常见的并发病。据报道，颅脑损伤后消化道黏膜病变的发生率可高达91%[6]。本组病例常规应用抑制胃酸药预防，明显使上消化道出血的概率下降。对发生上消化道出血，即严格正规治疗;合并糖尿病患者，积极应用胰岛素控制血糖，每日动态监测血糖、尿糖变化，注意肾功能的变化。防止糖代谢紊乱，影响脑神经细胞代谢及功能恢复;积极预防和控制肺部感染，是保证有效血氧饱和度的基础;合并休克的患者，积极抗休克，纠正引起休克的病因，以输血或胶体液为主;并发抽搐的患者，迅速有效控制抽搐，持续用药预防抽搐的发生;对患者肾功能进行评估分析，尽可能消除或减少引起肾功能损害的一切因素，保护患者的肾功能。
3.5 营养支持
重型颅脑损伤因长时间不能进食，静脉营养不足，若给患者正确的营养支持，能减轻机体负氮平衡，增进机体的免疫功能降低并发症的发生率，提高治愈率[7]。伤后3 d～5 d即行鼻饲胃肠道营养，营养液要求高热量、高蛋白、多维生素，并含微量元素。
3.6 重视康复期治疗
降低致残率，颅脑损伤急性期渡过后，进入康复期，仍存在不同程度的神经功能障碍。继续高压氧、功能锻炼，配合针炙等中医治疗，能使部分神经功能障碍得到不同程度恢复，甚至完全恢复，降低了致残率。
【参考文献】
[1]易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平[J].中华神经外科杂志，1998，1：1.
[2]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2003：234.
[3]刘敬业，只达石，靳永恒.急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995，3：141143.
[4]江基荛，董吉荣，朱诚，等.21例 GOS 3分特重型颅脑损伤患者救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，15：79.
[5]漆建，余定庸，唐文国，等.重型颅脑创伤510例临床分析[J].现代神经疾病杂志，2002，6：376377.
[6]张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1992，19(1)：3839.
[7]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2003：368.
