冠状切口双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤

　　作者：王银生,余新光　　作者单位：064200 河北省遵化市人民医院神经外科(王银生);解放军总医院神经外科(余新光)

　　【摘要】 目的 探讨治疗广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的手术方式。方法 对53例重型颅脑损伤的患者采用冠状切口双侧去骨瓣减压手术治疗。结果 恢复良好18例，中残14例，重残6例，植物生存3例，死亡12例。结论 双侧同时开颅去骨瓣减压手术可提高广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的重型颅脑损伤患者治疗效果，是一种行之有效的疗法。

　　【关键词】 颅脑损伤;双侧去骨瓣减压;手术

　　重型颅脑损伤患者致死或致残的主要原因在于损伤后血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致难以控制的颅内压增高，手术是治疗的主要方法[1]，充分的内外减压是手术成功的关键。我院从2002年6月至2007年6月采用冠状切口双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者53例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组53例，男40例，女13例;年龄11～63岁，平均年龄42.5岁。交通事故致伤32例，铁矿井下工作被矿石砸伤11例，坠落伤6例，其他伤4例。枕部着力12例，顶枕部着力23例，颞顶部着力16例，部位不详2例。

　　1.2 临床表现

　　入院时GCS评分为3～8分,其中浅昏迷13例，中度昏迷32例，深昏迷8例。双侧瞳孔大小、对光反射正常13例，一侧瞳孔散大、对光反射消失32例，双侧瞳孔散大8例。

　　1.3 影像学表现

　　所有病例经头颅CT检查，均有不同程度的额颞叶脑挫裂伤，合并不同类型的颅内血肿44例，伴发弥漫性脑肿胀9例，脑室受压、中线移位40例，移位不明显的13例，基底池均有不同程度的受压、闭塞表现。

　　1.4 受伤距手术时间

　　所有患者来院后立即行开颅手术治疗，手术距受伤时间最短者为1.5 h，最长者为12 h，平均5 h。

　　1.5 手术方法

　　采取冠状皮肤切口，起于两侧颧弓上缘耳屏前0.5～1 cm，于耳廓上方向后绕顶结节前1 cm转向顶汇于中线，皮肌瓣向前翻至眉弓，顶部骨瓣旁开矢状窦3 cm，额部距眶上2 cm，先于病灶优势侧或出现脑疝侧减压，咬除蝶骨嵴中外1/3，切除颞骨鳞部、部分额骨，骨窗底部平颅前、中窝底，骨窗大小约12 cm×12 cm，对侧减压骨窗略小。存在颅内血肿的清除血肿、挫伤坏死的脑组织予以彻底清除，脑组织膨出明显的敞开硬膜，不太明显的取相应部位筋膜或骨膜行减张缝合，分层关闭切口。术后常规给予脱水降颅压、防感染、营养神经、冬眠低温等综合治疗。

　　2 结果

　　本组53例均经手术治疗，术后3个月随访，按GOS评分评定预后，恢复良好18例，中残14例，重残6例，植物生存3例，死亡12例，病死率22.64%。死亡原因：死于广泛重度脑挫裂伤、脑疝7例，死于多脏器功能衰竭2例，死于肺感染2例，死于水电解质紊乱1例。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤患者病死率、致残率很高，除了原发性损伤和继发性损害等因素以外，开颅手术方式的选择也是影响患者预后的重要因素[2]。对于广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝发生的患者究竟是去除一侧骨瓣还是两侧，我们在临床观察中发现，一侧去骨瓣减压术加颅内血肿清除，术后复查CT血肿清除干净，但出现脑水肿、减压窗脑膨出、大片脑梗死、环池仍有受压闭塞表现，生存与预后并不理想。而行血肿清除双侧去骨瓣减压效果较好，这提示手术后患者能否生存及生存质量的高低并不与血肿清除多少有关，而是与脑干特别是中脑受压状况迅速缓解有关[3]。Whitfield等[4]报道26例非手术治疗无效的颅内压增高的重型颅脑损伤患者行双侧额部去骨瓣减压手术治疗，颅内压从37.5 mm Hg下降到18.1 mm Hg，且69%的患者达到良好的效果。据报道[5，6]按常规区域性开颅去骨瓣减压等治疗，GCS 6～8分者病死率在25%以上，而GCS 3～5分病死率在50%以上，且生存质量差。本组病例均为GCS评分3～8分的重型颅脑损伤患者，采用冠状切口双侧开颅去骨瓣减压治疗，病死率为22.64%，低于文献报道，效果满意。

　　由于重型颅脑损伤，特别是枕部着力的头部外伤患者，出现双侧颅内出血及双侧额颞叶脑挫裂伤的机会很大[7]。颅内压升高及对侧颅内血肿的压迫使出血暂时停止，如果手术只是处理了一侧病灶，使对侧病灶失去“填塞效应”而出现迟发血肿，往往需再次手术处理，导致患者预后不良。我们曾有4例术前一侧瞳孔散大患者进行手术清除一侧血肿后发生对侧瞳孔散大，及时打开对侧证实有血肿且量较大，也观察到手术前血肿不多，一侧去骨瓣后，进行对侧手术，发现原血肿增大，手术前没有血肿，术中证实有薄层血肿。因此，对CT表现双侧均有脑损伤的患者，采用冠状切口一次性双侧开颅，清除病变并去骨瓣减压，可以减少因迟发颅内血肿而进行的二次手术[8]。本组病例中两侧均有不同程度的原发性脑损伤，行一次性双侧开颅去骨瓣减压术后，有3例出现迟发血肿，其中2例为非手术区域因占位效应明显而再次手术。

　　外伤后弥漫性脑肿胀是颅脑损伤后数小时内(4～14 h)脑组织广泛肿大或膨胀，病死率高达80%以上[9，10]，其致死和致残主要原因是难以控制的颅内高压。由于脑肿胀发生的主要机制系脑血管运动中枢的功能障碍而非脑水肿，故脱水、利尿治疗效果不理想，因此，采用去大骨瓣减压手术治疗就成为救治外伤性脑肿胀患者必要而有效的手段。单侧去骨瓣减压往往造成手术侧的严重脑膨出，难以降低脑肿胀性颅内高压，无力解除颅内各分腔之间的压力阶差，疗效不佳。而有目的性双侧开颅清除血肿去骨瓣减压后，脑组织向双侧膨出，达到双侧颅内压力的平衡，最大限度的解决脑膨出，并避免了脑组织特别是脑干的摆动，减少了二次脑损伤，能明显提高抢救成功率。

　　因此，我们体会冠状切口双侧去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者有积极的治疗作用，其优点：(1)切口设计合理，术野开阔，有利于直视下对双侧额颞乃至顶叶及前、中颅窝的失活脑组织和血肿的清除及术中止血，内减压充分。(2)两侧减压，使颅内脑组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利渡过脑水肿高峰期，达到充分外减压目的。(3)主动在短时间内解除脑受压、脑疝的病理过程，阻止病情向不可逆方向发展，打破颅高压的恶性循环，减少对侧迟发血肿造成脑损伤的机率。(4)骨窗位置低，咬除蝶骨嵴及额颞底侧骨板，颞叶底面减压充分，从侧方解除了脑干受压，同时也解除了对侧裂区血管的直接压迫，明显改善侧裂血管的供血和静脉回流，有利于脑疝组织复位，提高救治成功率[11，12]。(5)双侧同时去骨瓣减压可以消除左右颅腔之间的压力差，避免了单侧开颅减压后所导致的对侧脑肿胀、脑水肿引起脑组织向减压侧移位，造成脑干及中线结构摆动，减少了二次脑损伤。

　　由于冠状切口双侧同时去骨瓣减压术创伤较大，术后有一定的并发症，如皮下积液、脑软化、脑积水、癫痫、遗留较大的颅骨缺损等。因此在临床运用时要掌握好手术适应证，我们体会在下列情况下应行冠状切口双侧去骨瓣减压：(1)广泛额颞叶损伤的重型颅脑伤者，入院时出现一侧或双侧脑疝。(2)双侧均有原发性脑损伤或血肿伴明显脑水肿(基底池闭塞、脑室受压、中线移位)。(3)弥漫性脑肿胀。但对双侧瞳孔散大固定，脑干功能衰竭的频死患者不考虑手术。

　　在实际临床操作过程中我们应注意：凡具备手术适应证者必须争分夺秒，尽早手术，先行优势病灶侧或脑疝侧骨瓣减压，速度要快，先咬除部分颅骨，缓解部分颅压，再扩大骨窗，咬除蝶骨嵴缓解侧裂血管的压迫，减轻侧裂静脉回流障碍而致脑组织淤血水肿及缺血缺氧的恶性循环。骨瓣尽可能靠近颅底从而解除颞叶对脑干直接的横向压迫，有助于脑疝复位。先近颅底剪开硬膜，待部分脑脊液及碎烂脑组织流出后，再进一步放射状剪开，防止术中急性脑膨出。

　　综上所述，我们认为，冠状切口双侧去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中是一种行之有效的方法。

　　【参考文献】

　　1 Alexander E. Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy.Neurosurgery, 2001，48:704710.

　　2 沈良军，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析.中国临床神经外科杂志，2003，8：384385.

　　3 陈铮立，蔡学见，王星海，等.小脑幕切开前后脑干周围池的改变和预后.中华神经外科杂志，2001，17：5153.

　　4 Whitfield PC，Patel H，Hutchinson PJ，et al. Bifrontal decompressive craniectomy in the management of posttraumatic intracranial hypertension.Br J Neurosurg，2001，15：500507.

　　5 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验.中华神经外科杂志，1999，15：79.

　　6 Quigley MR，Vidovich D，Canrella D，et al. Difining the linits of survivorship after very severe head injury.J Trauma，1997，42：710.

　　7 李玉明，刘健，刘窗溪，等.改良双侧额颞部开颅减压术治疗颅脑损伤.贵阳医学院学报，2001，26：5253.

　　8 惠磊，陈善成.双侧去骨瓣减压救治重型颅脑损伤.中国医师杂志，2004，6：11311136.

　　9 吴思荣.外伤后急性弥漫性脑肿胀研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册，1996，5：257260.

　　10 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.294.

　　11 李云辉，林中平，黄建龙，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤.中国临床神经外科杂志，2006，11:117118.

　　12 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，20:3740.