海绵窦的结构特征与海绵窦血栓形成

　　作者：袁梦雪1,卢紫聿1,朱星红2　　作者单位：第三军医大学：1.学员旅四队;2.基础医学部人体解剖学教研室，重庆

　　【关键词】 血栓形成;海绵窦;血管疾病

　　海绵窦血栓形成(cavernous sinus thrombosis，CST)是脑血管疾病的一种特殊类型，临床上比较少见。因该病诊疗有其特殊性，易被忽视，难以正确诊治，死亡率可达30%左右，因此，应引起高度重视[1]。现结合海绵窦解剖特点综述文献，以供读者参考。

　　1 海绵窦的解剖学基础

　　1.1 位置境界

　　海绵窦是一个不规整的海绵状宽大间隙，引流范围大，回流途径多，联系颅内外静脉，交通广泛，经海绵间窦两侧彼此连通。其最大横径(8.7±0.7)mm;前后径(21.1±3.2)mm;外侧壁高(14.7±3.3)mm;内侧壁长(16.4±1.3)mm[2]。海绵窦位于颅中窝底部垂体的两旁，呈5面体结构，其内侧为蝶鞍和垂体，内下侧为蝶骨体及其骨膜，前达前床突和眶上裂，邻视神经、颈内动脉前床突上段、眼静脉和蝶顶窦;后至后床突和颞骨岩尖，续岩上窦、岩下窦和基底静脉丛;外侧为颞叶内面脑膜，外侧下部为三叉神经腔(即Meckels腔)[3];上壁与大脑额叶、间脑靠近;下壁为蝶窦、蝶骨大翼根部、圆孔、卵圆孔、破裂孔等结构。因此，海绵窦的周围关系极其复杂，诊疗具有一定的困难。

　　1.2 海绵窦的结构

　　1.2.1 内部结构

　　海绵窦并非单纯的静脉通道，是由许多纤维状的小梁、纤维片状小隔构成，并根据窦腔内小梁和小隔的多少将其内部的腔隙分为腔梁型、腔隔型和海绵型三种不同的窦腔。海绵窦与颅内外的静脉、静脉窦均有广泛的交通，通过眼上、下静脉接受来自颜面、眼眶和鼻部的血流，在颅内还接受来自大脑和脑膜的血液回流[4];海绵窦下方经圆孔、破裂孔的静脉与翼丛、咽丛交通，这些静脉无静脉瓣，血液较容易发生逆流，因此面部(包括眼部及鼻部)发生急性炎症时可通过静脉向上离心反流，经眼静脉可到达颅内的海绵窦，从而引起海绵窦血栓形成[5]。

　　1.2.2 被膜结构

　　海绵窦包绕的被膜也存在较大争议，目前的研究表明，硬脑膜的脑膜层、垂体自身的包膜、蝶骨体骨膜以及神经鞘膜等均参与形成海绵窦的膜结构[6]。而且海绵窦外侧壁深层因脑神经的穿过出现不同程度的缺损，使得病灶易于经由这些薄弱区域进一步扩散。形成海绵窦的部分膜结构在各骨的附着点之间增厚形成韧带，一方面可起到纤维支架作用利于静脉引流，另一方面由于海绵窦外硬脑膜形成的网状或海绵状结构中有大动脉和互相吻合的静脉，使得血液运行及引流略为困难。同时上述韧带的骨化又会给海绵窦手术的入路带来新的难题[7]。

　　1.2.3 骨性结构

　　海绵窦的周围还存在丰富的骨性结构，了解其骨性结构将对海绵窦的自身结构有进一步的认识，有助于指导临床治疗。海绵窦位于蝶骨体两侧，分为三部分，前床突、中床突、后床突，形成前床突的松质骨呈疏松的网状结构，内有小静脉与海绵窦及眶顶的板障静脉相通[8]。在进入海绵窦的多种术式中前床突的磨除至关重要，但磨除前床突时需特别注意其外下侧的眶上神经，而且在某些病例中，前、后床突间形成的骨性联结进一步增加了手术的难度[9]。蝶骨小翼根部向后的突起构成前床突的基本结构，后根又正好是眶尖、眶上裂和视神经管的交汇处。其与蝶骨体部相交处正对蝶窦内视神经颈内动脉隐窝，该隐窝的上方是视神经隆突，下方为颈内动脉隆突[10]。

　　1.3 颈内动脉海绵窦段

　　颈内动脉海绵窦段的分支形成丰富的吻合;小脑幕动脉常与对侧同名支以及眼动脉的脑膜动脉和脑膜中动脉的分支相吻合;垂体下动脉向上、内侧走行到达垂体外侧面在垂体窝底的分支围绕垂体形成吻合;海绵窦下动脉常发出1条圆孔动脉，与同侧颈外动脉相应的分支经圆孔吻合，并发出分支与眼动脉、上颌动脉、脑膜前动脉及脑膜中动脉之间形成丰富吻合。当一侧颈内动脉海绵窦远侧端阻塞时这些吻合支作为海绵窦重要侧副支提供了良好的形态学基础[11]。

　　2 海绵窦血栓形成

　　2.1 感染性血栓

　　因感染引起血栓亦称为海绵窦血栓性静脉炎。由于海绵窦接受来自眼静脉的大部分回流血液，而且面部(包括眼部及鼻部)静脉无静脉瓣，因而任何感染或病菌都可经过静脉回流停留在海绵窦，使血流变缓，有时被感染的凝块进入海绵窦后，引起静脉内皮细胞水肿，因而形成含有金黄色葡萄球菌的血栓[12]。本病多见于挖鼻、拔鼻毛或局部感染而引起鼻疖、唇疖，上面部疖痈挤压不当，眶部、鼻窦、中耳化脓性炎症和全身感染等导致感染扩散等，尤其多见于糖尿病、久病体质虚弱抵抗力下降的患者。70%的致病菌为金黄色葡萄球菌，亦有报道因霉菌、结核杆菌引起的感染[13]。

　　2.2 非感染性血栓

　　非感染性血栓原因中以高凝状态(如妊娠、口服避孕药、高血脂、高血糖、脱水等)、血流缓慢(充血性心力衰竭等)、外伤致窦壁损伤、肿瘤侵润、动静脉畸形等较为常见。此种类型诊断较为困难，临床因诊断延误等仍有13.6%患者死亡[1]。某女性患者既往有高血压、脑梗塞病史，病前椎基底动脉供血不足反复发作，因血液处于高凝状态引起海绵窦血栓[14]。但在收治入院时被误诊为“脑干梗塞”。

　　有文献报道[15]1例32岁男性有糖尿病史10余年，因头痛12 d伴发热7 d入院治疗。后检查到其血糖含量较高，右侧眼球结膜水肿，眼球运动不受限，眼底视盘界限不清，初步诊断海绵窦血栓形成;糖尿病。给予抗感染、降血糖及对症支持治疗后症状未减轻，进一步经头部MRI检查显示右侧眼球重度突出，右侧眼球后脂肪水肿，静脉迂曲扩张，间接提示眼静脉回流、海绵窦受阻才最终确诊为海绵窦血栓。

　　3 海绵窦血栓的临床表现

　　海绵窦化脓性血栓形成通常起病急骤，伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛，常伴剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患侧眼球突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿[15]。由于动眼神经、滑车神经及上颌神经均穿过硬脑膜至海绵窦，且在其某些局部运动眼球的神经与海绵窦的关系密切，故海绵窦栓塞时可并发眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定和复视等一系列眼球运动障碍的症状。

　　4 临床治疗

　　由于CST是致命性疾病，早期确诊、及时治疗非常重要。伴有感染的血栓中大部分致病菌为金黄色葡萄球菌，亦有报道因霉菌、结核杆菌引起。因此临床中多是有针对性地选用大剂量广谱抗生素治疗，如三代头孢菌素、萘夫西林、甲氧西林和万古霉素等穿透性较好，氨基糖苷类抗生素则较差[15]。然而对于链球菌和厌氧菌等其他生物体造成的感染通常要在使用高剂量广谱肠外抗生素的同时结合抗凝血[16]。治疗过程中应当注意时刻检测病人临床反应及神经影像学动态变化，并依据病人反应适当调整用药剂量。针对一些颅压升高的患者视情况采用脱水降颅内压，调整血压，维持水电解质、酸碱平衡。必要时还可采用溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集等不同形式的特殊治疗，但必须严格选择病例，密切观察病情，并进行必要的实验室监测，避免因处理不当发生意外事故[17]。

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