老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会
发表时间：2012-06-06 浏览次数：656次
作者：张丰进,谭天林,付顺强 作者单位：成都市新都区第二人民医院(张丰进、 谭天林、 付顺强、 严四可
【摘要】目的探讨慢性硬膜下血肿行钻孔引流术术后常见并发症的原因及相应防治措施。方法回顾分析2001年1月至2010年1月我院收治的47例老年慢性硬膜下血肿行钻孔引流术术后11例并发症的形成原因，并总结其有效的防治措施。结果 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症为颅内积气7例，血肿复发1例，继发性颅内血肿2例，脑脊液漏1例，并发症的发生率为23.4%，经治疗全部治愈。结论 钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿创伤小，治愈率高，但并发症并不少见，对并发症的防治应引起重视。
【关键词】 老年;慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;并发症
慢性硬膜下血肿是老年人多发的外伤性的颅内血肿，其发病率占颅内血肿的10%，目前，慢性硬膜下血肿最好的方法是钻孔引流术[1]，但其也有感染、脑损伤、颅内出血、血肿引流不畅、血肿复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症。2001年1月至2010年1月我院收治47例老年慢性硬膜下血肿，均行钻孔引流术治疗，11例出现并发症，现将并发症的防治体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例47例，男42例，女5例，年龄61岁～82岁，平均年龄71岁。有明确外伤史的32例，外伤距手术时间1～2.5个月。合并有糖尿病史3例，有高血压病史8例。
1.2 临床症状和体征 本组病例有头晕或头痛42例，一侧肢体麻木或偏瘫31例，智能障碍和精神行为异常24例。
1.3 辅助检查 患者均经头部CT检查证实，单侧血肿者43例，双侧血肿者4例，CT显示等密度10例，混杂密度2例，低密度35例，脑中线结构偏移0.5～1.5cm。
1.4 治疗方法 本组所有病例均行颅骨钻孔外引流术。手术根据患者一般情况和患者及家属的要求采用局麻或全麻。钻一孔的位置一般在血肿最厚的平面，在血肿后极的前1～2cm，如需二孔则前孔在血肿前极后1～2cm。做一长约4～5cm切口,钻孔处,骨孔直径约1.5cm，骨腊涂抹于骨缘止血，电灼硬脑膜，十字切开硬脑膜并悬掉硬脑膜。可见暗红色液体流出，置管于血肿腔中，深至血肿最低位，用明胶海锦堵塞骨孔，缓慢放出淤血，然后用生理盐水反复冲洗血肿腔直到冲洗的液体基本清亮为止。将等量生理盐水冲填血肿腔，将引流管从头皮打孔引出并妥善固定于头皮上，全层缝合头皮，术后置头低脚高位，不使用脱水剂，用增加补液和多饮水的方法增加体液量，使脑组织复张。引流管放置2～5d后拔除，术后1～2d行颅脑CT检查，术后5～7d再行颅脑CT检查。
2 结 果
全组病例均采用钻孔引流术，术后出现并发症11例，并发症的发生率为23.4%，出现颅内积气7例，其中张力性气颅1例，血肿复发1例，继发性颅内血肿2例，脑脊液漏1例。全部治愈，无死亡病例。
3 讨 论
目前公认治疗慢性硬膜下血肿最好的方法是钻孔引流术[1]，采用单孔抑或是双孔钻颅血肿引流术，要结合患者的病情和血肿的CT影像学特征区别对待[1]。
3.1 颅内积气 颅内积气是慢性硬膜下血肿引流术后常见的并发症，如果颅内积气量少，通过调节体位及引流管位置，大多能排出，或拔管后2周内自行吸收。如颅内积气量多，引起颅高压或脑受压，则为张力性气颅。本组病例通过术后复查颅脑CT发现颅内积气7例，其中发生张力性气颅1例，术后1天开始出现头痛，呕吐，意识障碍，复查头颅CT发现额、颞、顶部颅内大量积气，中线结构向对侧偏移超过1.5cm，通过再手术引流后好转。引起张力性气颅的主要原因是由于血肿引流后颅内压力下降，受压脑组织尚未膨胀复位，空气进入血肿腔，加上术中引流管放置不当，术中未能排气所致。
预防的方法主要是：作一孔钻孔引流时，注意体位，将血肿最厚处置于最高位，钻孔切开硬脑膜置管时及时用棉片明胶海绵堵塞骨孔，放淤血时不可过快，置管后将近等量盐水充填血肿腔，严密缝合头皮，术后更换引流袋时，操作过程中应先夹闭引流管，以防空气进入血肿腔。国内有作者[3]提出使用 “T” 型管代替普通硅胶管进行引流具有安全有效的特点， 但因例数太 少，有待 进一 步 研究。另一方法是作二孔引流，一孔在血肿最低位引流血肿等液体，第二孔在血肿高位便于术中排气或引流气体。
3.2 继发性颅内血肿 本组共2例,其中1例硬膜外血肿，1例硬膜下血肿。引起硬膜外血肿的原因有： (1)血肿液清除太快，颅内压骤降，硬脑膜塌陷，致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂而引起硬膜外血肿。(2)术中操作不当，人为引起硬脑膜剥离出血。引起硬膜下血肿的原因主要有： 手术切口止血不彻底，经颅骨钻孔渗入，骨孔未用明胶海绵堵塞。
预防方法：(1)切口止血要彻底，钻孔时颅骨孔应以直径1.5cm左右为宜，骨腊止血时避免引起硬脑膜剥离，必要时悬掉硬脑膜。(2)术中应缓慢放出硬膜下血液，以防颅内压骤降而导致颅内出血。(3)选择的引流管粗细和软硬度应适宜。术后复查颅脑CT如发现继发性颅内血肿，应根据血肿大小和脑组织受压情况，积极采取应对措施。本组术后2例颅内血肿，血肿量小，均行保守治疗,预后良好。
3.3 血肿复发 本组发生1例，患者年龄74岁，脑萎缩明显，血肿大，包膜厚。在术后3个月后复发。入院后再行钻孔引流术，未再复发。常见的复发原因是有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难，血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合，血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新出血而致血肿复发。预防措施： (1)术中务求冲洗干净，操作轻柔、细致，冲洗缓慢以免损伤内膜。(2)术后应用止血剂，特别是对凝血功能下降患者应予输血，延长应用止血剂时间。 (3)术后大量输低渗或等渗液以利于脑复张或腰穿注射生理盐水，促进血肿腔尽快闭合[4]。对复发性血肿处理可再次钻孔冲洗引流术或者开颅切除包膜，我们考虑患者年龄大，全身脑功能减退，耐受力差，钻孔引流风险小，于原切口，原骨孔切开冲洗引流，术后随访未再复发。
3.4 脑脊液漏 本组共发生1例，表现为术后引流量每天在150～300ml，引流液越来越清亮，性质如脑脊液。发生原因可能为放置引流管时损伤蛛网膜，使蛛网膜下腔与血肿腔相通[5]，如术后发现引流量每天>200ml，应考虑脑脊液漏。处理方法有：术中操作应轻柔避免损伤蛛网膜;将引流袋床头抬高约15cm，以免脑脊液流失过多造成颅内压过低，只要颜色逐日变淡，术后5d拔出引流管，以免置管太久造成颅内感染，拔管时引流管切口处加缝两针。
钻孔引流术是目前公认治疗慢性硬膜下最好的方法，具有创伤小，治愈率高等特点，但并发症并不少见，本组病例并发症的发生率约为23.4%，对并发症的防治应引起重视。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，
[2] 孙翔宇.慢性硬膜下血肿临床治疗效果分析[J].西南军医，2008;10(2)：
[3] 刘志坚，周国林，王小东等.慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J].中华神经外科杂志，2005，21(8)：
[4] 骆安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治[J].实用神经疾病杂志,2005,8(1)：
[5] 梁玉敏,张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[J].中华创伤杂志
