脑动静脉畸形破裂出血急诊手术30例
发表时间：2012-07-10 浏览次数：758次
作者：余少雄,赵,万,刘,泽,苗雨露,聂郁林 作者单位：深圳市布吉人民医院神经外科， 广东 深圳 518112
【摘要】 总结脑动静脉畸形 (AVM) 破裂出血急诊手术的治疗体会。 方法 回顾性分析30例AVM的临床特征、影像学特征及手术治疗效果。均行血肿清除术，同时行AVM切除16例，部分AVM切除14例。 结果 死亡1例。8例恢复工作，10例生活能自理，11例遗留不同程度脑功能障碍。 结论 在急诊开颅清除血肿的同时尽可能切除畸形血管，可有效避免再出血。
【关键词】 颅内血管畸形 颅内出血 神经外科手术
1 对象与方法
1.1 临床资料 男17例，女13例;年龄23～50岁，平均36岁。既往均无高血压病史，反复头痛6例，癫发作2例。均急性起病，主要症状为头痛、呕吐、失语、偏瘫、意识障碍等，其中6例有明显诱因 (过度疲劳及睡眠不足3例，情绪激动3例)。发病至入院时间0.5～6.0 h。入院时病人嗜睡2例，意识矇眬至浅昏迷10例，浅至中昏迷15例，深昏迷3例;脑疝形成15例。
1.2 影像学特征 均行急诊颅脑CT平扫，示血肿量30～60 ml 10例，61～90 ml 17例，>90 ml 3例。血肿部位：颞顶叶8例，颞叶5例，额顶叶8例，顶叶3例，顶枕叶1例，基底核区3例，小脑半球2例;破入脑室6例。
1.3 手术方法 均急诊行开颅血肿清除术，同时行AVM显微全切除16例，部分切除14例。去骨瓣减压10例，脑室外引流6例。
2 结 果
全组术后无再出血。病理均确诊为AVM。死亡1例。平均住院时间45 d。8例恢复工作，10例生活能自理;11例遗留不同程度脑功能障碍，包括意识障碍5例，植物生存1例，偏瘫3例，失语1例，失写1例，共济失调1例，癫发作4例。均建议到上级医院进一步行DSA或MRA检查。
3 讨 论
AVM最常见的三大临床表现是脑出血、头痛、癫发作。对于急性出血、血肿量较大、病情进展快，尤其脑疝形成，无法耐受或无条件进一步行血管造影检查者，术前根据既往无高血压病史，好发年龄多为20～40岁，出血部位多位于幕上脑实质，CT平扫显示血肿不规则且周边或中心可见条索状混杂密度影等临床特征，可考虑诊断AVM。直接手术清除血肿，解除占位，并根据术中探查将畸形血管团全部或部分切除，是目前基层医院治疗该病最有效的方法。
术中首先要清除部分血肿，以降低颅内压，缓解血肿对周围正常脑组织的压迫和脑疝，并为进一步切除病灶提供手术空间。然后再探查出血原因：表浅的出血和血肿，根据皮质增粗、弯曲的静脉，即可判定为AVM;对于深部出血，若清除血肿时发现某部分血肿较难吸除，有一定韧性，且隐约见到增粗的静脉，也应考虑为AVM破裂出血。判断为AVM破裂出血后，我们体会：切不可贸然以超大吸引力吸除AVM附近血肿，应以食指控制吸引器侧孔，沿血肿壁小心吸除血肿，细心分离并寻找畸形血管，以免导致难以控制的大出血;一旦出现大出血，则应控制收缩压至70～90 mmHg[1]，加大吸引力，必要时采用双吸引管，探清出血血管后用银夹夹闭 (1枚或多枚)，再电凝该血管。控制出血后，将残余血肿清除干净，视情况部分或全部切除畸形血管团。
对小型AVM应彻底全切，大型AVM则只能部分切除，不可盲目扩大手术范围，以免引起大出血或术后脑梗死。根据Spetzler-Martin动静脉畸形分级，高级别AVM一般情况下手术治疗十分困难，故对于深部的、较大的、Ⅲ级以上的AVM不能轻易Ⅰ期切除，手术应以开颅减压、清除血肿、止血为主，待渡过危险期后再行进一步处理[2]。
切除畸形血管团时要分清供血动脉和引流静脉，原则上先处理供血动脉，保留引流静脉。由于无术前DSA指导，故术中准确判断供血动脉和引流静脉是成功切除AVM的关键。我们的经验是：对于直接进入畸形血管团的动脉，应怀疑为供血动脉，可试行夹闭，若观察到畸形血管团体积缩小，即可确定。对于畸形血管团边缘的动脉， 不可贸然夹闭，以免术后出现脑梗死;可清除血肿，电凝出血血管，彻底止血，待病情平稳后行血管造影，再决定是否再次行手术或血管介入治疗。术中有时在明确处理供血动脉后，畸形血管团并未明显缩小，此时应高度怀疑可能存在2条供血动脉，找出并夹闭另1条供血动脉是成功避免术后再出血的关键;在寻找第2条供血动脉的过程中，有时增粗的引流静脉会影响视野，在确定有多条引流静脉后，可将明显增粗呈串珠样的引流静脉稍行电灼 (注意控制电凝强度，不要完全凝闭该静脉)，使其缩小，并减少分离过程中的出血。对于病变范围较大或位于功能区而不能全切除的AVM，在清除血肿、阻断供血动脉并电凝出血点后即可终止手术，待病情稳定后行全脑血管造影，再行Ⅱ期手术、栓塞或放射治疗。对血肿量较大、术前已发生脑疝者，应去除骨瓣减压, 以免术后脑水肿、脑肿胀后再次脑疝形成。
总之，对于AVM破裂出血，若条件允许，均应术前先行DSA检查，再进一步处理;但对于血肿量大，尤其脑疝形成者，急诊开颅清除血肿并同时尽可能切除畸形血管，不失为基层医院抢救此类病人的有效方法。
【参考文献】
[1] 黄延林, 张俊卿, 陈锷, 等. 脑动静脉畸形破裂并血肿形成的诊断及急诊手术 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(7): 321-322.
[2] 陈平, 周克诚, 李锋, 等. 急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血32例报告 [J]. 临床和实验医学杂志, 2006, 5(8): 1085- 1087.
