经胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室颅咽管瘤

　　作者：徐军,夏鹤春,李广兴,王峰　　作者单位：宁夏医科大学总医院神经外科

　　【摘要】 目的　介绍和探讨经胼胝体-穹窿间入路切除第三脑室颅咽管瘤的手术入路。方法　在10例尸头标本上进行显微解剖学研究，将此研究结果用于切除颅咽管瘤16例。结果　显微镜下全切除第三脑室颅咽管瘤11例，近全切除3例，大部切除2例，死亡2例。结论　该手术直视下操作，暴露良好，对瘤周正常结构损伤小，术后并发症少。

　　【关键词】 胼胝体-穹窿间;颅咽管瘤;三脑室

　　Abstract： Objective　To introduce a transcallosal-interfornix approach for removing the tumors of the third ventricle. Methods　16 patients (agee 6 to 67 years) with third ventricle tumors were operated via the approach of transcalloal-interfornix. Results　Under the operative microscope， the tumors were totally removed in 11 cases， subtotally in 3 cases， and partially in 2 cases， dead in 2 cases. Conclusion　The transcallosal-interfornix approach is the most effective method to resect Craniopharyngioma of the third ventricle. The postoperative complications were rare.

　　Key words：transcallosal-interfornix; craniopharyngioma; third ventricle approach

　　第三脑室位置深在，周围解剖结构复杂，生长于此部位的颅咽管瘤切除困难，且术后易发生严重并发症，所以选择合适的手术入路，对于完整切除肿瘤，减少术后并发症十分重要。我们在10例尸头标本上进行显微解剖学研究，将此研究结果用于我科2006年5月-2010年10月16例合适的病例， 取得满意的疗效，现总结报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　10例尸头标本经胼胝体-穹窿间入路的显微解剖学研究

　　以冠矢点和外耳道的连线与地面平行为基线，头部抬高10～20°。常规右额马蹄形切口，其后界在冠状缝后2cm，皮瓣切口瓣稍过中线，翻向额侧，骨瓣内侧到中线，大小约5×4cm，剪开硬膜，基地翻向中线，沿中线冠状缝前2cm处用脑压板从纵裂牵开右侧半球，向双外耳道假想连线分离半球，从两侧胼周动脉之间切开胼胝体2.0～2.5cm就能进入透明隔及其间腔，用显微剥离子从透明隔中间钝性分开，到达穹窿的中间缝，在室间孔的上后方切开穹窿间2cm，即进入三室;中间块位于第三脑室侧壁中央部，连接两侧丘脑，横跨第三脑室。

　　1.2　临床资料

　　1.2.1　一般资料

　　男10例，女 6 例，年龄6～67岁，平均32岁。病程2个月～22个月，平均12个月。

　　1.2.2　症状与体征

　　首发症状为头痛、恶心9例，视力减退5例，多饮、多尿3例;走路不稳1例，内分泌紊乱3例。

　　1.2.3　神经影像学检查

　　所有患者均行CT、MRI检查，实性肿瘤者4例，其中伴钙化者3例;囊性肿瘤者5例，其中伴钙化者5例;囊实性肿瘤者7例，其中伴钙化5例;伴有脑积水者11例。

　　1.2.4　手术方法

　　采用以上经胼胝体-穹窿间入路的研究，充分暴露肿瘤后显微镜下对囊性肿瘤先穿刺放出囊液，然后沿囊壁与脑组织黏连处分离肿瘤。实性肿瘤先部分瘤内切除内减压后再沿周边分离肿瘤。

　　2　结果

　　肿瘤全部切除11例，近全切除3例，大部切除2例，术后死亡2例。其中1例因颅内感染死亡;1例因术后中枢性高热、肺部感染，下丘脑损伤死亡。术后多饮多尿12例，出院时8例好转，随访半年后7例恢复正常，1例尿量明显减少。近记忆力障碍3例，1例好转，另2例无明显好转。中枢性高热1例;硬膜下积液6例，术后有脑积水的全部缓解。

　　3　讨论

　　颅咽管瘤起源于鞍区垂体柄，但绝大多数肿瘤在鞍上-下丘脑-第三脑室前部区域内生长，Yasargil等将颅咽管瘤分为鞍内、鞍内-鞍上、鞍上或视交叉-脑室外、脑室内外、脑室旁和脑室内6种类型。组织学类型主要有釉质上皮和鳞状乳头状上皮两种类型。第三脑室内的颅咽管瘤一般体积较大，常堵塞室间孔，从而造成脑积水，并且该处肿瘤位置深在，周围解剖结构复杂，全切手术困难，易出现并发症。

　　颅咽管瘤的治疗主要在于解除其颅高压和保存视力，应尽量全切除肿瘤，采用该入路时应注意：(1)选择突入第三脑室内型颅咽管瘤的适应证。(2)于冠矢点前方1～4cm处分开纵裂， 85%患者在此处无粗大的桥静脉和粗大的引流静脉[1]。(3)存在脑积水并且颅压增高时可于右侧脑室前角处慢速放出脑脊液后再行纵裂分离，从而防止脑组织张力快速下降，牵拉血管，引起术区以及远隔部位的出血。(4)术中应保护好胼周动脉，若为单根动脉供血，不可做胼胝体切开。(5)胼胝体的切开长度应<2.5cm[2-4]。(6)在中线钝性分离透明隔。(7)保证在穹窿间切开，长度在2cm以内，不能损伤穹窿柱及膈静脉[2]，根据肿瘤在三脑室的位置向前或后移。(8)进入三室时，要注意对三脑室侧壁和下丘脑的牵拉和损伤。电凝功率要小并及时滴水降温。(9)妥善止血，用可吸收止血纱布止血，不可用明胶海绵。导水管上口亦应用棉片堵住，防止液体进入第四脑室。(10)囊和囊壁多有黏连为减少对三脑室壁的牵拉，可沿着脑组织与肿瘤间胶质增生带进行分离，完整切除肿瘤包膜。对于与周围紧密黏连者，要适可而止，不易勉强切除[5]。本组1例实性肿瘤与下丘脑黏连紧密勉强切除损伤下丘脑造成术后中枢性高热，引起多种并发症而致死亡。

　　术后并发症及处理：颅咽管瘤术后并发症多见于电解质紊乱、高热、静脉栓塞，激素水平低下等症状。影响肿瘤全切除及术后出现并发症的因素可能有：(1)肿瘤的大小。(2)肿瘤囊壁与两侧丘脑黏连的程度。(3)肿瘤本身钙化的程度。(4)肿瘤与下丘脑结构或穿通动脉黏连程度。(5)肿瘤向三脑室外生长的程度。(6)肿瘤与第三脑室底无蛛网膜分隔并在下丘脑呈侵润性生长。(7)术者对解剖的熟悉和熟练的显微外科手术技巧。(8)术后的精心护理。根据本组患者术后出现并发症的情况，认为正确的分析及时治疗，患者多能在短时间内恢复正常。

　　本组采用经胼胝体-穹窿间入路全切11例颅咽管瘤。该入路手术优点在于直视下操作，暴露良好，对脑组织及瘤周结构损伤小，术后并发症少。

　　【参考文献】

　　[1]　Woiciechowsky C， Vogel S， Lehmann R， et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle： an anatomic and clinical study[J]. Neurosurgery， 1995,36：177-122.

　　[2]　Michael J， Apuzzo ML， Edwin M. et al. Surgery of third vertricle [J].Williams δ Wilkins,1998：373-579.

　　[3]　Siwanuwatn R， Deshmukh P， Feiz-Erfan I， et al. Microsurgical anatomy of the transcallosal anterior interfonocela approach to the third ventricle[J].Neurosurgery， 2005,56[ONS Supp2]：ONS-390-396.

　　[4]　江晓春，赵春生，刘庆良，等 胼胝体穹窿间入路到三脑室的显微解剖[J].中华神经外科杂志，2006， 22：692-694.

　　[5]　马振宇，张玉琪，罗世琪.经胼胝体-穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤[J].中华神经外科杂志，2000,16：207-209.