三维CTA辅助下经枕小脑幕上入路治疗松果体瘤疗效分析

　　作者：童建国1,卞伟2　　作者单位：1.重庆医科大学第一附属医院綦江医院神经外科;2.重庆市肿瘤医院脑外科

　　【摘要】 目的：探讨三维CTA(3D-CTA)辅助下经枕小脑幕上入路(Poppen入路)治疗松果体瘤的方法及可行性。方法：选取2004年5月～2011年5月采用Poppen入路治疗的松果体瘤患者9例，术前均行MRI及3D-CTA检查，评价肿瘤染色、供血动脉及静脉复合体(VC)移位情况，应用KPS评分对比术前与术后患者生存质量。结果：3D-CTA清晰显示肿瘤染色、肿瘤供血动脉及VC移位情况;9例中5例肿瘤完全切除，4例局部切除，对VC均无损伤;术后所有病例未出现并发症。随访0.5～2年，合并脑积水5例患者中，4例术后脑积水改善，仅1例脑积水加重进行了脑室腹腔引流术;MRI示1例肿瘤复发;生存质量KPS评分较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：3D-CTA辅助下经Poppen入路手术治疗松果体瘤疗效满意，并发症少，值得临床推广应用。

　　【关键词】 松果体瘤;三维CT血管造影;经枕小脑幕上入路

　　[ABSTRACT] Objective： To evaluate the three-dimensional CT angiography (3D-CTA) assistedsuboccipital transtentorial approach (Poppen′s approach) in the treatment of pinealoma. Methods：During the period from May 2004 to May 2011， nine patients presented to us with pinealoma. MRI was routinely used to define the tumor size， position， and its relevant complications while 3D-CTA was applied to define the blood supply of the tumor and the venous complex (VC) shift before operations. The life quality of preoperative and postoperative was described by Karnofsky performance scale(KPS).Results：3D-CTA could clearly show the dyeing and blood-supply artery of tumor， shift condition of VC. 5 tumors were completely and 4 tumors partially removed surgically without any injury to the VC. Postoperative no complications happened in all cases. All patients were followed up for a period of 6-24 months. In the five cases of concurrent hydrocephalus， this was gradually relieved in four patients and the single case that became aggravated was successfully treated with ventriculoperitoneal shunt. Moreover， the follow-up MRI examinations indicated one case recurrence of the pinealomas.Preoperative symptoms were improved to varying degrees， The significance was indicated(P<0.05).Conclusion：We found that the use of Poppen's approach is strongly supported the successful removal of pinealoma by 3D-CTA without serious complications.

　　[KEY WORDS] Pinealoma;Three-dimensional CT angiography;Suboccipital transtentorial approach

　　松果体区肿瘤病理类型复杂多样，以生殖细胞瘤最为常见，松果体瘤仅占14%～27%[1]，手术切除或术后放疗是其主要治疗方法，然而，松果体瘤所在位置较深，周围解剖复杂，手术难度大[2,3]。随着影像技术发展，三维CT血管造影(3D-CTA)可以清晰显示肿瘤供血动脉及静脉复合体(venous complex， VC)结构，对手术具有较好的指导作用。本文回顾性分析我院2004年5月～2011年5月通过3D-CTA辅助下经枕小脑幕上入路(Poppen′s approach)治疗松果体瘤9例，探讨该方法对松果体瘤的治疗价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2004年5月～2011年5月我院神经外科收治的松果体瘤9例，其中男性6例，女性3例，年龄(30.0±4.5)岁，均有头痛、呕吐及局部神经功能障碍等颅内高压症状，5例眼球运动障碍，3例有小脑体征，4例有锥体束征，2例性早熟。术前依照Karnofsky评分法(KPS，百分法)对患者生存质量进行评分：满意者(KPS≥80分)4例，不满意者(KPS<80分)5例。入院前3例在外院已行脑积水脑室腹腔引流术，2例已行肿瘤放疗。

　　1.2　方法

　　本组病例术前均行MRI及3D-CTA检查，MRI检查采用GE Signa 1.5T excite型超导磁共振成像仪，3D-CTA检查采用美国GE公司LightSpeed VCT 64层螺旋CT扫描机。CTA应用多种重建方法包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple plana reconstruction，MPR)及容积再现(three dimensional volume rendering,3D VR)多角度、多方向观察肿瘤染色、供血动脉及VC移位情况。

　　全身麻醉下行显微外科开颅手术治疗，取手术侧3/4侧俯卧位或俯卧位，手术均采用Poppen入路，颅内压高者术中行侧脑室枕角穿刺释放脑脊液，通过体位使脑组织自然外移，自动脑压板牵开枕叶，沿大脑镰、小脑幕与枕叶形成的夹角通道到达松果体区，肿瘤暴露后，逐步电凝离断肿瘤的供血动脉，妥善保护好周围的神经及VC等血管，避免对其进行过分牵拉，以免对VC造成损伤出血。术毕再次仔细查看VC有无损伤，确保无损伤并充分止血后关颅。

　　1.3　术后处理

　　术后对患者病情变化进行密切观察，警惕各种并发症的发生，复查CT了解脑积水的改善情况，对脑积水无改善或加重者行脑室腹腔引流术。对于术后病理证实为中间分化型松果体实质细胞肿瘤和松果体母细胞瘤者出院后辅以放射治疗。随访0.5～2年，多次复查MRI，观察肿瘤有无复发;随访结束对患者生存质量进行KPS评分。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　3D-CTA检查结果

　　肿瘤染色：重度2例，中度4例，轻度2例，1例未见明显肿瘤染色;VC移位：向下5例，向上1例，向侧方3例;肿瘤供血动脉：大脑前动脉1例，脉络膜后动脉分支2例，大脑后动脉分支2例，大脑后及小脑上动脉分支1例，3例未见明确供血动脉(图1A～D、2A～D)。

　　A、B ：MRI轴位及矢状位增强示松果体区不规则肿块，内信号不均匀，增强呈中度强化，肿块与周围分解不清; C：3D-CTA示肿瘤呈中度染色，肿瘤有小脑上动脉及小脑下后动脉供血(箭头所示);D：组织病理切片示松果体母细胞瘤(HE×200)。图1　16岁男性松果体母细胞瘤患者MRI、3D-CTA表现及镜下观察

　　A、B ：MRI轴位及矢状位增强图示松果体区类圆形肿块，内信号欠均匀，增强中心部分呈明显不均匀强化，肿块与周围分界尚清晰; C：3D-CTA未见明显肿瘤染色及供血动脉;D：组织病理切片示松果体细胞瘤(HE×400)。图2　36岁女性松果体细胞瘤患者MRI、3D-CTA表现及镜下观察

　　2.2　手术情况及术后病理结果

　　9例松果体瘤患者中，5例肿瘤完全切除，4例因存在周围浸润仅局部切除;肿瘤切除后VC保留且清晰可辨者7例，VC保留但一侧基底静脉缺如者1例，VC保留但引流小脑上蚓部的桥静脉离断者1例。术后病理结果示松果体细胞瘤4例，中间分化型松果体实质细胞肿瘤3例，松果体母细胞瘤2例。

　　2.3　术后并发症及随访结果

　　患者术后均未发生并发症，合并脑积水5例患者中，4例术后脑积水改善，仅1例脑积水加重进行了脑室腹腔引流术。随访结束仅1例患者肿瘤复发。KPS评分：满意者(KPS≥80分)8例，不满意者(KPS<80分)1例，与术前KPS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3　讨论

　　松果体瘤是发生于松果体区的一类少见肿瘤，病理类型包括松果体细胞瘤(pineocytoma，PC)、中间分化型松果体实质细胞肿瘤(pineal parenchymal tumor of intermediate differentiation，PPTID)和松果体母细胞瘤(pineoblastoma，PB)3种类型，PC属于WHO Ⅰ级，PPTID属于WHO Ⅱ级或Ⅲ级，PB属于WHOⅣ级[2,3]，PPTID与PB生物学行为相近，PC与PB对治疗方法的敏感性和预后存在极大差异，PC可以手术完全切除，预后好，PPTID与PB常有周围浸润，只能作局部切除，但PB对放疗敏感，术后放疗可以提高治愈率[4]。由于松果体区解剖结构复杂，当该区域发生肿瘤时可引起大脑中线结构的深静脉系统，即VC结构发生异常，增加了手术难度。因此，如何提高松果体瘤手术疗效，减少并发症的发生成为神经外科医生关心的课题。

　　随着多层螺旋技术飞速发展，CTA凭借其无创、检查快速、方便、经济等优点广泛应用于临床，通过MIP及VR等各种重建方法，3D-CTA可以多角度、多方向清晰显示肿瘤染色、肿瘤供血动脉及VC移位情况。本组9例患者术前3D-CTA检查，结果显示肿瘤重度染色2例，中度染色4例，轻度染色2例，1例未见明显肿瘤染色;VC位置向下移位5例，向上移位1例，向侧方移位3例;肿瘤由大脑前动脉供血1例，脉络膜后动脉分支供血2例，大脑后动脉分支供血2例，大脑后及小脑上动脉分支供血1例，3例未见明确供血动脉，结合MRI检查，明确肿瘤大小、位置、形状等信息，对手术入路的选择，减少术后并发症具有重要的价值。

　　尽管临床手术及影像技术有了飞速的发展，松果体瘤手术治疗仍然困难较大，手术入路的选择国内外尚无统一的标准[5-7]。研究认为侧俯卧位或俯卧位的Poppen入路治疗松果体区肿瘤能取得更满意效果[8,9]。本研究亦采用侧俯卧位或俯卧位的Poppen入路，根据3D-CTA提供的供血动脉及VC信息，术中准确找到了肿瘤的供血动脉，缩短了手术时间，减少了盲目的翻查，有效保护了VC血管，避免了误伤出血。本组9例松果体瘤患者中，5例肿瘤完全切除，4例因存在周围浸润仅局部切除;肿瘤切除后VC保留且清晰可辨者7例，VC保留但一侧基底静脉缺如者1例，VC保留但引流小脑上蚓部的桥静脉离断者1例。术后均无明显并发症发生，脑积水情况得到明显改善，1例脑积水加重进行了脑室腹腔引流术，仅有1例肿瘤复发;KPS评分与术前差异有统计学意义(P<0.05)，生存质量较术前提高。

　　总之，3D-CTA能直观、准确地显示松果体瘤的供血动脉、VC等血管结构，在3D-CTA指导下Poppen入路对松果体瘤手术治疗效果满意，并发症少，值得临床推广应用。

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