重型对冲性脑挫裂伤伴血肿手术时机探讨(附119例病例分析)
发表时间：2012-05-23 浏览次数：690次
作者：陈彬,高志波,高心保,梁卫东,琦,陈
【关键词】 对冲性脑挫裂伤,手术时机
我院自2000年2月至2008年8月共对119例重型对冲性额颞部脑挫裂伤合并颅内血肿患者，根据GCS分级变化、瞳孔及复查CT变化进行单侧或双侧翼点中小型骨窗开颅治疗取得较满意结果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 119例患者中，男性73例，女性46例，年龄17~66岁。受伤机制为车祸致伤或跌伤后枕部。伤后到院时间，0.5~1 h 35例，2~5 h68例，2~3 d 16例。有原发昏迷79例;合并颅底骨折58例。从入院到手术时的GCS昏迷分级变化，10~7分61例，12~5分24例，8~6分34例。术前CT显示脑挫裂伤及血肿部位：一侧额颞部挫裂合并血肿79例，伴有对侧以颞部挫裂或额部脑挫裂合并血肿为主者19例，伴有对侧硬膜外血肿颞部者7例，额部者4例。119例均有广泛脑水肿，脑室系统及脑池系统受压或变小或消失。不同程度蛛网膜下腔出血者26例。与入院CT比较，各部位血肿或脑挫裂伤融合均有不同程度的增加，脑水肿反应加重。手术时间：入院后2 h 24例，6~24 h59例，2~5 d 30例。
1.2 手术方法 根据对冲性额颞部脑挫裂伤与血肿多靠近脑底部的病理特点。切口于颞部下起于颧弓中点，向后前上约9 cm，皮瓣翻向前下，骨窗下界平颧弓，后达乳突前，前达颞前或额骨隆突后部，咬除颅骨，骨窗约6 cm×5 cm，可显露外侧裂及颞叶前极和底面，额叶前中侧面及底面。对侧额部单纯脑挫裂伴血肿或单纯硬膜外血肿者，额部直切口，靠近颅底4 cm×4 cm 小骨瓣。脑挫伤部位操作应将血肿及坏死组织清除并冲洗干净，以便减压，对挫裂伤处血管处理，特别是侧裂组血管，应用小吸引器及双极电凝在直视下对断裂血管确切止血，避免误伤主要血管致术后偏瘫，如系静脉血管挫伤出血，但未断裂(其壁上小分支撕脱)，也可用可吸收止血纱布及明胶海绵贴在出血处止血，以保护静脉的回流。单纯硬膜外血肿，清除血肿悬吊硬膜后，需切开硬膜，放出血性脑脊液及冲洗干净，以减少术后脑血管痉挛等反应。因血肿及坏死脑组织清除干净，内减压好，如无明显脑肿胀膨出，硬膜可缝合但不要求严密，并置引流管于硬膜外肌下引流2~3 d，血性脑脊液引出可进一步降颅压、减少脑水肿反应，额部血肿及坏死脑组织清除后减压好的话，缝合硬膜，根据颅内压情况，决定是否去除骨瓣[1]。血肿及坏死脑组织清除后颅内压仍较高的或术前有脑疝的给予去骨瓣减压，本组病例有11例去骨瓣。
2 结果
术后清醒时间为4~26 d。死亡16例，分别于手术后7~12 d。75例随访3个月~1年，生活自理或轻度劳动50例，轻残20例，重残5例。 死亡原因为高龄伴有多器官功能障碍术后有严重并发症者，或术前有脑疝者。
3 讨论
额颞部脑挫裂伤一般多因对冲伤所致，多发生于枕部着力的减速性损伤，对冲伤枕部着力伤83%的脑损伤位于额部，而枕部仅占17%[2]。对冲性额颞部脑挫裂合并血肿者是一个进一步发展的病理生理过程，往往在伤后数小时或数天病情逐渐加重，因此，如何在病情变化早期把血肿及坏死脑组织对周围脑组织继发损害降至最低，以利神经机能恢复，掌握手术时机[3，4]及手术方式对提高生存率及生存质量是一个较关键问题。我们初步经验是可根据严密观察患者的神志、瞳孔及GCS分级变化，伤后不同时间复查CT所显示脑挫裂与血肿的部位和量及患者瞳孔变化来决定。本组119例GCS均小于8分，或由原来12分降至小于8分。CT复查了解血肿及脑挫裂动态变化是重要的[5]，因为90%以上的急性颅内血肿患者，在伤6~72 h以内出现变化，且脑水肿开始进入高峰期，迟发性颅内血肿也会逐渐出现，故在伤后6~72 h复查CT，如CT显示血肿与脑挫裂融合增加，且体积>40 ml，脑水肿反应加重，脑室、脑池系统进一步变小或消失，就是不出现脑疝也应不失时机施行手术。本组术前双侧瞳孔无变化者38例，单侧瞳孔变化在脑疝早期及时手术者65例，患者均恢复良好或轻残。对重残和死亡的21例中，到院时已出现脑疝2~8 h，双瞳孔散大，GCS均小于8分。其中14例有较明显的蛛网膜下腔出血，其中12例术后3 d复查CT时脑室及脑池系统改善。术后6 d症状加重，再复查CT时见广泛脑肿胀。可见，影响效果另一个重要因素是蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛。
【参考文献】
[1] 黄敏胜.双额叶脑挫裂伤治疗分析.中国实用神经疾病杂志，2007，10(4)： 89.
[2] 李远忠，陈明阵.冠状切口双侧开颅减压术治疗双额颞部重型对冲伤116例.中国神经精神疾病杂志，1994，20(5)：274-276.
[3] 罗象龙.额颞部对冲性脑挫伤68例. 广西医科大学学报，2007，24(3):461-462.
[4] 徐兵，黄录茂，雍成明，等.重型双侧额颞叶脑挫裂伤的外科治疗.安徽医学，2007，28(5)：453-454.
[5] 黄建荣.对冲性脑挫裂伤CT复查时机及对预后的影响. 中国临床神经外科杂志，2008，13(8)：512-513.
