老年高血压脑出血 微创手术CT定位30例分析
发表时间：2012-06-18 浏览次数：744次
作者：宋晓青 作者单位：独山县人民医院CT室，贵州 独山 558200
【关键词】 脑出血;高血压;微创颅内血肿清除术;CP定位;老年人
急性脑出血又称为急性脑血管意外，传统医学称为“中风”。随着CT技术的发展，脑出血的诊断率大大的提高，CT以快速、准确、无创等优点成为必不可少的诊断工具，也为治疗、手术判断及手术后观察提供了一定的依据。本文对30例老年脑出血患者定位后进行微创引流清除血肿术与30例保守治疗的患者进行比较，旨在提高CT定位率，降低老年人脑出血死亡和残废率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组老年高血压脑出血60例，按文献[1]诊断标准诊断。随访分为二组：(1)定位微创组30例，男18例，女12例;年龄50～65岁。根据多田提出的血肿计算公式，出血量=π/6×最大长径×最大横径×层面。选择脑出血典型病例，出血量壳核出血>30 ml，丘脑出血>10 ml，发病至定位手术时间6～72 h。入院时神经功能积分[1]32～39分。(2)对照保守治疗组30例，男19例，女11例;年龄51～66岁;出血量也壳核出血>30 ml，丘脑出血>10 ml，入院时神经功能积分[1]31～41分。两组患者均排除了肿瘤出血、外伤性出血及脑疝晚期者。初次扫描时间为发病至CT检查为30 min至24 d，需手术者进行血肿微创点定位，术后CT扫描观察血肿引流情况。
1.2 检查方法
1.2.1 CT扫描技术采用GE Luminex全身CT扫描机。以听眦线为基线，扫描10～12层，参数：管电压 120 kV，管电流 80 mA，层厚10 mm，层距10 mm，个别病例用5 mm薄层扫描加密扫描，均为平扫。
1.2.2 血肿微创点定位
标志物定位(1)病人剃头，从听眦线向上至颅顶逐层扫描;(2)选出血肿量最大层面，以该层面上血肿层面为穿刺层面;(3)定位物用介入中的导丝剪成每段长度约5 mm的5～10根，平行排列在一小条长约15 cm胶布上，相距5 mm排列(出血病灶小排列5～6根，病灶大可排列10根以上，取异物据异物大小选择1根或1～3根);(4)以选定穿刺层面，把定位针与OM线平行，与矢状线垂直紧贴于离血肿最近一侧，进行此层面扫描;(5)得出的图象可见此最大血肿离颅骨外板最近一侧，颅骨外板下显示一排定位针，选出距血肿中心最短垂直距离的一点定位针影即为穿刺点;(6)用美兰以此点划平行于听眦线的平行线，再以此点划一条垂直于听眦线的矢状线即得出十字相交点，即此点为准确穿刺点。
2 结果
2.1 入院初次头颅CT扫描
出血部位：微创组基底节出血20例，丘脑出血9例，脑叶出血1例，其中此类病例合并有破入侧脑室的病例有5例，脑内血肿20～70 ml，平均38.69 ml。保守组基底节出血19例，丘脑出血10例，脑叶出血1例，其中此类病例合并有破入侧脑室的病例有4例，脑内血肿22～68 ml，平均37.09 ml。
2.2 疗效
术后1～3 d肌力改善26.67%(830)，神志昏迷术次清醒者36.67%(1130)。术后半年随访，基本正常15例，轻残4例，重残3例，残废3例，无变化5例。
2.3 CT定位成功率
本组病例30例，CT定位成功率100%。
2.4 术后1周内复查头颅CT扫描
两组患者CT复查指标定位微创组与对照组差异显著(P<0.01)，见表1。表1 两组患者CT复查效果比较(略)
2.5 术后并发症比较 见表2。表2 两组患者术后并发症比较(略)
3 讨论
3.1 本文结果显示：微创组术后CT所见，血肿清除吸收明显，脑部占位征象明显减轻，并发症的发生率明显低于对照组(P<0.01或P<0.05)。微创引流清除血肿术是一种抢救老年人脑出血的有效治疗方法。脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。颅内血肿患者进行CT扫描，外科医师所要手术清除的血肿是全方位、无盲区的，CT可直接显示血肿部位、大小、数量、是否破入脑室及脑移位情况，其中在术后治疗过程中，微创术后患者随时复查，外科医师要根据CT上观察血肿及引流管情况，进行引流管深度的调整及治疗上的改进，体现了CT扫描颅内血肿的必要和重要性。
老年人脑出血是危害人类健康的主要疾病之一，其预后较差。主要原因是血肿压迫、推移脑组织，引起急性颅内压升高，而使脑深部结构破坏，特别是压迫和刺激丘脑下部及脑干，引起高热、内分泌功能及循环呼吸功能异常等并发症。因此，迅速有效地清除血肿，减轻血肿周围脑组织的压迫，降低颅内压是治疗老年人脑出血的关键，尤其是高血压脑出血，微创引流清除血肿术能达到目的，其创伤小[2]。故CT对血肿的判断及血肿微创点的定位尤为重要。
CT有助于脑内血肿微创治疗的定位和选择。是一种安全可行，有实用价值的方法。为提高CT定位的准确率及保证微创引流手术顺利成功，笔者认为CT医师应注意以下几个方面：(1)CT扫描时搬动病人应采取水平位，避免剧烈体位变化，而加重颅内出血。因脑血管意外的病人多伴有不自主的呼吸运动和烦躁不安，所以要密切注视病人的呼吸通畅，不要过分要求病人的低头，使听眦线为零。因为过分使病人头部过度屈曲，可使呼吸道部分阻塞，易发生憋气，易使已用足量镇静药的病人再次出现烦躁不安反而运动增加[3]。对于浅昏迷或半昏迷烦躁不安的病人体位固定，可让家属单手用拇指和食指张开固定患者的下颌角，使头部不能摆动，另一只手握住患者的手，给予安抚，以便更好进行扫描及血肿定位，获取最清晰的图像和准确地血肿穿刺定位点。(2)微创血肿穿刺术定位后，在所选定位层面上测量已选择定位针影到血肿中心的距离，按CT比例尺换算出的厘米数即为应用穿刺针穿入颅内深度的长度厘米数;手术医师在行微创血肿穿刺术时，穿刺针应沿层面与矢状或冠状面交线进入，以确保穿刺到达血肿中心。(3)CT图象应清晰，尽量显示较大血管的走向与分布和畸形血管，避免增加穿刺治疗时血管损伤，造成新的脑内出血，必要时可用血管造影筛查，或考虑应用CT增强扫描(CTE)。CTE操作简便、快捷，与CT平扫层面和初步定位层面对应好，大血管断面较清晰，可在普通CT上应用，特别适合基层医院和单纯高血压脑出血的定位时使用。(4)行微创穿刺引流术后1、3、5、7天复查CT，行颅内压监护时，可根据颅内压的变化决定随访CT时间。病情加重时多为继发性出血，应随时复查，了解血肿清除程度和有无继发出血。
以上说明，老年人急性脑出血患者早期进行脑CT扫描，可以大大提高其诊断率，减少误诊的发生，使患者得到及时准确地诊断和恰当的手术。CT可显示血肿部位、大小、数量、是否破入侧脑室及脑移位情况，并能动态观察血肿的演变过程，为临床制定方案、观察疗效及估计预后提供了直观依据[4]。因此，对于老年人脑出血患者，应尽早行头颅CT检查，明确诊断，并可根据CT机临床表现，初步判断及评价估价预后，积极行血肿定位，进行微创引流清除血肿术和其他有效的治疗措施，提高本病的治愈率以及降低致残率和病死率。
【参考文献】
[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
[2]胡小平，许宏伟，王依宁.微创引流清除术治疗老年人重型脑出血的效果评价[J].江西医学院学报，2009，49(6)：76-77.
[3]顾琴.急诊头部CT检查与相应适应证诊断[J].临床和实验医学杂志，2006，5(9)：1392.
[4]吴恩惠.头部CT诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1995：91-96.
