基层医院20例新生儿缺氧缺血性脑病诊治体会
发表时间：2012-06-18 浏览次数：684次
作者：肖丽萍 作者单位：独山县人民医院儿科，贵州 独山 558200
【关键词】 缺氧缺血性脑病;新生儿;专科综合诊治;死亡率;致残率;
新生儿缺氧缺血性脑病是由围产期缺氧所致的颅脑损伤，是新生儿死亡和婴幼儿神经系统功能障碍的主要原因。患儿多有宫内窘迫或出生时重度窒息史，生后 12～24 h内出现神经系统症状，如意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，惊厥或脑干受损表现。为提高治愈率和降低致残率、死亡率，本文对我院2009年10 月～2010年2月规范化专科综合诊治20例新生儿缺氧缺血性脑病分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中男10例，女10例;早产儿4例，足月儿16例;体重2 000～2 500 g 4例，2 500 g～3 500 g 3例，>3 500 g 3例。发病时间10～30 min 5例，30 min～3 h 13例，1 d以上者3例;脐绕颈3例，羊水污染12例，剖宫产2例，胎吸3例;住院天数10 h～15 d，平均为8 d。症状及体征：反应差17例，哭声低16例，皮肤青紫14例，抽搐1例，体温不升2例，头皮血肿3例，肌胀力降低18例，增强2例，原始反射部分存在 18例，完全消失2例。辅助检查：血CO2CP降低<24 mmolL 2例，<18 mmolL 15例,低血糖<4 mmolL 10例,头颇CT轻度17例，中度2例，重度1例，合并蛛网膜下腔出血3例。
1.2 治疗方法
本组病例均诊断明确，住院治疗。(1)温箱保暖;(2)箱内给氧维持PaO2在8.0～10.6 kPa;(3)维持全身各脏器的灌注：小剂量多巴胺3～5 Ukg.min，微量泵静注用药3 d;(4)维持血糖在70～120 mgdl;(5)降低颅内压控制脑水肿：20%甘露醇0.25～0.5 gkg，地塞米松0.5 mgkg，速尿1 mgkg每4～6 h1次，连用3 d逐渐减量;(6)应用抗生素防治感染;(7)纠正电解质紊乱;(8)控制惊厥：苯巴比妥20 mgkg，12 h予维持量5 mgkg.d;(9)支持对症治疗。
2 结果
20例新生儿缺氧缺血性脑病中， 11例治愈(55%)，5例好转(25%)，2例放弃治疗(10%)，2例转院(10%)。出院1月后随诊，11例治愈患儿均无异常。
3 讨论
新生儿缺氧缺血性脑病死亡率高，易留下致残后遗症，必须规范性专科综合治疗。笔者认为基层儿科医生应高度重视以下几个方面。
3.1 温箱保暖
早产儿且体重<2.5 kg的患儿箱内温度控制在34～35℃，足月儿体重>2.5 kg的患儿箱内温度控制在33℃，每隔4 h予箱内注入蒸馏水，保持箱内湿度在35%～65%。低体温易致新生儿出现硬肿，特别是早产儿及低出生体重儿，20例患儿均出生在冬春季节更易出现硬肿，加重病情，故患儿的保暖很重要。
3.2 维持良好的通气
箱内给氧以维持PaO2在8.0～10.6 kPa，血pH值维持在7.1～7.2。围产期窒息时多有pH、PaO2降低、PaCO2升高，以神经系统并发症为主，其原因是胎儿缺氧缺血后无氧酵解增加，乳酸大量堆积缓冲调节失常，导致CO2蓄积PaO2升高pH下降[1]。随着通气的恢复CO2排出，酸碱平衡恢复，但恢复快慢不同有两种不尽相同的神经系统结果，故对于不同表现的患儿应选择不同的通气方式。
3.3 维持全身多脏器的灌注
窒息缺氧对机体的损害是全身性和多脏器的，临床表现为脑肾胃肠等主要器官供血不足和循环障碍，同时机体为保护重要器官而出现血液重新分布现象。小剂量多巴胺的原理：(1)兴奋肠系膜血管多巴胺受体，扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复;(2)激活肾脏多巴胺受体扩张肠系膜血管，改善肠壁微循环，促进肠功能恢复;(3)激活肾脏多巴胺受体，使肾血管舒张肾血流量，肾小球滤过率增加，肾功能明显改善增加尿量;(4)兴奋心脏β1受体和多巴胺受体，使心肌收缩力与心输出量增加,使心率维持在120次分，血压在50 mm Hg以上时,可保证多器官充足的血流量[2]。
3.4 维持血糖在正常水平(70～120 mgdl)
缺氧时由于脑组织无氧酵解增加组织中乳酸堆积能量产生急剧减少，最终因能量衰竭出现一系列损害进一步恶化导致脑细胞死亡。20例病例中有10例不同程度出现低血糖，予葡萄糖以6～8 mgkg.min速度滴入，相反若补葡萄糖液过量过快则出现高血糖又加重新生儿缺氧缺血性脑病，故在治疗过程中随时监测血糖。
3.5 降颅压控制脑水肿
甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能改善脑损伤的程度且新生儿颅内高压时可通过颅缝和囟门内部减压，故预防性的使用甘露醇无明显神经保护作用。地塞米松对血管性脑水肿有效，但不能减轻细胞毒性脑水肿。所以对于缺氧缺血性脑病神经保护方面使用甘露醇及地塞米松，有待进一步探讨。
3.6 预防感染
使用青霉素或头孢类抗生素，氨基糖甙类易致肾毒性及耳毒性禁用于新生儿。新生儿窒息时可吸入被污染的羊水导致呼吸道炎症，产时通过产道引起感染性肺炎，可出现呼吸急促鼻搧发绀，加重缺氧症状。预防性使用抗生素在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中起着很重要作用。
3.7 纠正电解质紊乱
新生儿窒息时易出现低钠低钙血症，低钙血症表现为激惹、抖动、惊厥，低钠时可表现为脑水肿，引起神经系统症状，故在使用脱水剂时应注意监测电解质。低钙时可予10%葡萄糖酸钙每次2 mlkg加两倍葡萄糖液稀释后缓慢静滴用药3～4 d，低钠时轻症仅给生理盐水即可，若发生症状性低钠血症予3%氯化钠使血清钠较快达到125 mmoll，3%氯化钠所用量按12 mlkg计算。
3.8 控制惊厥
新生儿缺氧缺血性脑病惊厥常在12 h内发生，首选苯巴比妥负荷量为20 mgkg，静脉缓慢注入12 h后予维持量5 mg(kg.d)，应用后若惊厥仍不止予安定0.3～0.5 mgkg。苯巴比妥不仅可镇静止痉，且可降低脑代谢，改善脑血流，减轻脑水肿。20例病例中有1例出现抽搐为重症病例合并颅内出血，予以苯巴比妥静滴后患儿仍有频繁抽搐，家属要求转院，考虑病情严重不能有效控制所致。
近年来由于各方面原因，导致新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病发生率增加。在基层医院，新法复苏的推广和提高，以及对缺氧缺血性脑病并发各脏器损害的认识，新生儿重症监护中心的监护治疗均对减少窒息、病死率和伤残率，降低新生儿死亡具有极其重要的意义。
【参考文献】
[1]肖春香.围产期窒息新生儿二氧化碳分压和pH值改变与神经系统损害的关系[J].中国实用儿科杂志，2005，20(7)：425-426.
[2]汪灏，张又祥，帅春.小剂量多巴胺早期治疗重度窒息新生儿疗效观察[J].中国新生儿科杂志，2006，21(1)：40-41.
