自发性蛛网膜下腔出血治疗体会

　　作者：景英朝,荆国杰　　作者单位：广东省惠州市中心人民医院神经外科，516001

　　【摘要】目的 总结自发性蛛网下腔出血的治疗经验。 方法 总结外科治疗92例自发性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，包括造影示动脉瘤的部位，手术时机的选择，术中的处理技术。 结果 造影75例中阳性66例。55例手术患者恢复良好39例，一般14例，死亡2例;3例栓塞者恢复良好;8例未行手术者恢复良好3例，死亡5例;造影阴性9例中恢复良好9例;17例未行造影者，死亡5例。 结论 自发性蛛网膜下腔出血病例行脑血管造影，早期发现动脉瘤并行手术治疗能有效改善患者预后。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血

　　在自发性蛛网膜下腔出血患者中，颅内动脉瘤破裂约占75%～80%左右。我院2001年11月～2006年7月共收治92例自发性蛛网腔下腔出血。现将治疗体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组92例自发性蛛网膜下腔出血患者，行全脑血管造影75例，结果造影阴性9例，造影阳性共66例，其中男34例，女32例，年龄32～77岁，平均55岁。Hunt-Hess分级:Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ～Ⅳ级46例。66例患者中行开颅显微外科手术55例，栓塞3例。

　　1.2 影像学检查 一侧颈内动脉后交通动脉瘤39例，颈内动脉末端动脉瘤1例，眼动脉瘤1例，前交通动脉瘤15例，大脑前动脉瘤1例，大脑中动脉分叉部动脉瘤3例，床突旁动脉瘤1例，多发动脉瘤5例。

　　1.3 血管造影及手术治疗时机 血管造影均在发病后48h内完成。早期(2001～2002年)手术在发病2周后实施。后期(2003～2006年)手术均在发病3d内实施。

　　1.4 手术入路 后交通动脉瘤，颈内动脉末端动脉瘤，大脑中动脉分叉部动脉瘤，眼动脉瘤及前交通动 脉瘤采用翼点入路。大脑前动脉瘤采用经纵裂入路。本组动脉瘤顺利夹闭48例，动脉瘤在上动脉夹及调整动脉夹时破裂7例，2例为后交通动脉瘤，瘤颈靠近入颅颈内动脉，术中破裂撕裂颈内动脉，行颈内动脉夹闭术，1例为前交通动脉瘤，术中破裂夹闭前交通动脉。余5例调整动脉瘤夹。

　　1.5 治疗结果 55例手术者术后动脉瘤再破裂2例，恢复良好39例，一般14例，死亡2例;3例栓塞者恢复良好;8例未行手术者恢复良好3例，死亡5例;17例未行全脑血管造影者，死亡5例。

　　2 讨论

　　2.1 自发性蛛网膜下腔出血行脑血管造影阴性的处理 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)主要为颅内动脉瘤破裂出血所致，但5.6%～15%的SAH的患者首次DSA检查阴性。这一部分患者临床症状轻，并发症少，预后好。因为凝血功能障碍，供血动脉痉挛，血栓形成，动脉瘤出血后消失，隐匿性血管畸形，造影技术缺陷，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血或位于动脉主干分叉处动脉瘤直径小于2mm而使自发性蛛网膜下腔出血行脑血管造影阴性。对自发性蛛网膜下腔出血扩展到侧裂池外侧部、纵裂间、伴有脑内血肿者，应重复DSA或MRA检查;对临床表现和CT符合中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病例，应避免重复造影。王忠诚等[1] 报道793例SAH其中28.6%为颅内动脉瘤破裂，26.6%为颅内动静脉畸形，8.7%为原发性脑室内出血，6.2%为烟雾病，1.1%为其他疾患，原因不明为28.8%。本组第1次造影阴性9例，其中2例1月后行第2次造影，阳性1例。9例患者住院期期间均给于卧床休息，镇静、脱水，钙离子拮抗剂，腰穿等治疗，恢复良好。

　　2.2 手术时机 对手术治疗的时机选择，只要患者的身体状况允许，多数神经外科医生均赞同早期手术。一般认为:Ⅰ级～Ⅲ级的患者可早期手术，而Ⅳ级、Ⅴ级患者的一般状况很差，早期手术死亡率很高，应该先保守治疗一段时间，待病情分级在Ⅲ级以上时再进行手术。但是如果病人合并颅内血肿、脑积水致颅内压急剧升高导致脑疝，为了挽救患者的生命，急诊手术也在考虑之列。早期12例均为全脑血管造影明确诊断后两周行开颅动脉瘤夹闭术，此时较易暴露外侧裂，预后较好。但存在部分动脉瘤患者再次颅内出血，失去手术机会。故后43例均为全脑血管造影明确诊断后，3d内手术。采用术前腰穿留置引流管，术中放出脑脊液;头皮龙胆紫标记开颅侧侧脑室额角穿刺点，术中必要时穿刺侧脑室放出脑脊液;静滴甘露醇等方法使暴露侧裂较容易。

　　2.3 前循环动脉瘤术中处理 颅内动脉瘤是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，发病的高峰年龄为40～60岁，其中又以女性多见。中国人的好发部位以后交通动脉瘤最为常见，前交通动脉瘤次之，而发生椎-基底动脉系统的动脉瘤最为少见[2] 。脑前循环系统动脉瘤约占颅内动脉瘤81%～91%左右。本组66例均为前循环系统动脉瘤。

　　目前，采用显微神经外科技术夹闭动脉瘤颈仍是治疗颅内动脉瘤的主要方法。虽然近年开展的可脱性球囊栓塞术、微金属弹簧圈栓塞术等方法也有其适应证，但对于颅内前循环动脉瘤来说，外科手术显露和夹闭动脉瘤相对容易，花费较低，不易复发，且不受血管痉挛的影响，因此手术的优势大于介入栓塞[3] 。

　　本组手术病例均行气管插管麻醉，术前腰穿留置引流管，头皮龙胆紫标记开颅侧侧脑室额角穿刺点。床突旁动脉瘤术前行颈部切开预置控制颈内动脉的尿管。采用Yasargil翼点入路，如硬膜张力较高，可采用静滴甘露醇，腰穿留置引流管处放出约20ml脑脊液，或于标记的额角穿刺侧脑室放出脑脊液等方法。术中暴露载瘤动脉，上临时夹并计时，每次不超过15min。依动脉瘤形态上Yasargil动脉瘤夹。动脉瘤颈塑型，更换或调整Yasargil动脉瘤夹。术毕。

　　术中动脉瘤破裂7例，术前造影呈不规则形，均 发生在上及调整动脉瘤时，动脉瘤呈紫红色。出血较快，行吸引器吸引，重新上临时夹，看清瘤颈后上夹。近期手术时均准备两个吸引器，便于术中动脉瘤破裂时，助手用于吸除积血，主刀用于寻找出血部位。

　　5例多发动脉瘤，2例为双侧大脑中动脉瘤，且有1例伴鞍区占位，从CT片蛛网膜下腔出血程度上明确责任动脉瘤，行夹闭术，对侧未破裂动脉瘤未处理。1例为左侧后交通动脉瘤伴左侧大脑中动脉瘤，行左翼点入颅一次夹闭两个动脉瘤。

　　2.4 脑血管痉挛的预测及治疗 脑动脉瘤破裂后发生神经功能障碍的原因包括血肿压迫，脑脊液中新鲜血液破坏释放的血管活性物质引起的脑血管痉挛。3d左右明显，9d达高峰，持续2～3周。临床上脑血管痉挛的发生率远比全脑血管造影中见得多，因脑血管痉挛尚可发生在脑血管造影中见不到的软脑膜上，或进入脑实质的小动脉[4] 。

　　本组92例自发性蛛网膜下腔出血患者自入院后即行尼莫地平静脉滴注，每天100ml，2周后口服尼莫地平。术中清除蛛网膜下腔积血，3%罂粟碱滴于载瘤动脉上，术后腰穿放出血性脑脊液。近期患者利用经颅多普勒超声动态检测血管痉挛，有效预测及控制脑血管痉挛的程度。

　　2.5 有血栓形成的动脉瘤处理 有血栓形成的动脉瘤表现为腔内血栓及固体物质形成。处理方案包括直接夹闭，切开取出血栓-夹闭重建术，颅内外动脉旁路-载瘤动脉阻断术，虽然腔内有血栓及固体物质，但有1/3病例可行常规夹闭术[5] 。

　　本组2例术中发现有血栓形成的动脉瘤，位于大脑中动脉分叉部动脉瘤1例，前交通动脉瘤1例，血栓呈离心分布于瘤体，瘤底，可与瘤颈处上夹。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚，于春江，赵继宗，等.蛛网膜下腔出血793例临床分析[J].中华医学杂志，2003，83(1):6-8.

　　[2] 赵继宗，李京生，王 硕，等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究[J].中华医学杂志，2003，83(1):6-8.

　　[3] Lawton，Michael MD，Quinones-Hinojosa，Alfredo MD，et al.Combined microsurgical and endovascular management of com-plex intracranlial aneurysms[J].Neurosugery，2003，52(2):263-275.

　　[4] 杨树源，李庆彬.静脉滴注尼莫地平对颅内动脉瘤破裂后血管痉挛的防治[J].天津医药，1994，22(6):330-331.

　　[5] Lawton，Michael MD.Quinones-Hinojosa，Alfredo.M.D.et al Thrombotic intracranial aneurysms:Classification scheme and management strategies in68patients[J].Neurosurgery，2005，56(3):441-454.