脑弥漫性轴索损伤临床特点及治疗分析

　　作者：崔永胜　　作者单位：101300 北京市顺义区医院神经外科

　　【摘要】目的 探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析我院128例脑弥漫性轴索损伤患者的临床资料。结果 本组病例治疗6个月后GOS评分为良好23例(17.96%)、中残23例(17.96%)、重残25例(19.53%)、植物生存11例(8.59%)、死亡46例(35.93%)。结论 脑弥漫性轴索损伤病死率高;意识障碍是其典型临床表现。其诊断MRI检查优于CT;积极合理的治疗能提高脑弥漫性轴索损伤患者的生存率。

　　【关键词】 脑弥漫性轴索损伤,颅脑损伤,预后,昏迷 格拉斯哥昏迷评分

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics，diagnostic methods，treatment and prognosis of diffuse axonal injury(DAI).Methods Clinical data of 128 patients with DAI were retrospectively analyzed.Results After 6month treatment，according to Glasgow Outcome Scale(GOS)categories：good recovery was 23 cases(17.96%)，moderate disability 23 cases(17.96%)，severe disability 25 cases(19.53%)，vegetative state 11 cases(8.59%)and death 46 cases(35.93%).Conclusion The fatality rate of DAI is relatively high.Consciousness disturbance after head injury is its typical clinical manifestation.MRI is superior to CT for its diagnosis.the survival rate may be increased by active therapy.

　　【Key words】 diffuse axonal injury;consciousness disturbance;prognosis;coma;Glasgow Coma Scale

　　脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是头部在特殊的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化[1]，伤后病情危重、昏迷时间长、缺乏有效的治疗措施、伤残率和病死率高。我科1999年1月至2009年4月共收治DAI患者128例，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　128例中，男91例，女37例;年龄8～78岁，平均年龄35.2岁。受伤类型：车祸伤62例(48.43%)，坠落伤42例(32.81%)，钝器击打伤24例(18.75%)。

　　1.2 诊断标准

　　(1)明确的头部外伤史;(2)伤后持续昏迷> 6 h;(3)脑CT或MRI检查无异常或显示脑组织内(皮质下白质、胼胝体、脑室周围、基底节区、脑干、小脑半球)有小的散在出血灶或撕裂伤，出血灶直径< 2 cm。

　　1.3 临床特点

　　所有患者伤后即出现昏迷，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5 分38例(29.69%)，6～8分58例(45.31%)，≥9分者32例(25%)，伴有瞳孔变化的43例(17.19%);去大脑强直发作30例(23.44%)，伴肢体瘫痪58例(45.31%)，伴癫痫发作22例(43.06%)，伴病理呼吸19例(14.84%)，伴低血压29例(22.66%)，伴其他脏器损伤及四肢骨折等合并伤59例(46.09%)，受伤至就诊时间1～52 h，平均8.33 h;昏迷时间72h～123.5 d，平均28.52 d。

　　1.4 影像学检查

　　本组所有病例均在伤后行头CT检查，大脑半球灰白质交界处、胼胝体、脑干或小脑有散在的、多发点状高密度影，可伴有脑挫裂伤、环池变窄及消失、蛛网膜下腔及脑室内出血等。有48例CT检查阴性，行MRI检查，32例表现为白质内多发的、点状短T1、长T2 信号影，16例表现仍为阴性。

　　1.5 治疗方法

　　监测生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔变化等，早期应用钙通道阻滞剂尼莫地平。GCS 3～8分重症患者及早行气管切开并行亚低温治疗，呼吸功能衰竭者用人工呼吸机辅助呼吸，防止低氧血症及低脑灌注。伴颅内血肿、弥漫性脑肿胀等颅内压升高的患者行开颅去骨瓣减压及清除血肿术(28例)。尽早胃管鼻饲营养支持，SAH较重者行腰大池持续引流，适当应用促醒剂。维护水、电解质及酸碱平衡、预防及治疗各种并发症等。根据病情给予脱水降颅压。继发脑积水的即行脑室外引流术。病情允许及早行高压氧治疗。

　　2 结果

　　伤后6个月根据GOS评分：良好23例(17.96%)、中残23例(17.96%)、重残25例(19.53%)、植物生存11例(8.59%)、死亡46例(35.93%)。

　　3 讨论

　　DAI的概念是1982年由Adams等[2]提出，在Gennarelli等成功地制作出动物模型后得到肯定，现已越来越多的被人们认识和关注，目前大多数学者认为DAI是头部受强大外力作用后产生旋转加速度，使脑组织内产生一定的剪应力，造成神经轴索聚集区如胼胝体、脑干上端背外侧、大脑白质、内囊、基底节和小脑等部位的损伤[3～5]，是以脑内神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，持久的意识障碍是其典型的临床表现，是弥漫性脑损伤的主要类型，临床治疗十分棘手，对生命健康危害极大。DAI分布密度由高到低依次为：胼胝体、脑干、皮质下白质、基底节。目前DAI已被视为一种独立的脑损伤类型。

　　通过本组病例分析及结合文献[6，7]总结DAI的临床特点为：(1)病情重、病死率和致残率高。(2)常见于交通事故伤，本组占66.67%。(3)头部外伤后立即出现意识障碍是DAI典型临床表现，且昏迷持续时间较长，一般> 6 h。一般无意识清醒期及颅内压增高，颅骨骨折、颅内血肿的发生率较低。意识障碍是由于DAI多累及脑部广泛纵、横纤维所致。本组患者伤后均立即昏迷，且持续时间>6 h。(4)影像学检查：大部分患者CT或MRI检查可见大脑白质内、胼胝体、脑干上端背外侧、内囊、基底节、脑室内和小脑等深部、中线结构有小出血灶，无明显占位效应。(5)临床病情常规与CT或MRI检查结果不完全一致，往往临床症状重而CT或MRI表现轻[8]。DAI是一种病理组织形态学的诊断，其诊断方法并不适合于临床早期诊断DAI。有研究表明，凡颅脑创伤后持续昏迷时间≥24h，脑皮质和髓质交界处出现无占位效应的出血灶，均可诊断为DAI。CT对DAI的组织撕裂出血变化的诊断特异性高，但灵敏性差，MRI对DAI的诊断优于CT，而磁共振波谱技术(megnetic resonance spectroscopy，MRS)和磁转换成像技术(MTI)现可使DAI诊断准确率大大提高[9]。

　　目前DAI的临床诊断标准未完全统一，多数学者采用以下标准：(1)头部外伤史;(2)伤后立即并昏迷并超过6 h;(3)颅脑CT及MRI检查无明显结构异常但伤后持续植物状态;(4)影像学表现与临床病情不相符;(5)CT、MRI提示：胼胝体、脑干、基底节、大脑灰白质交界区、脑室边界区有小出血灶;(6)恢复后期出现弥漫性脑萎缩;(7)尸检可见DAI病理征象。以前DAI多被诊断为原发性脑干损伤，而现在认为原发性脑干损伤实际上是DAI的一种特殊类型。

　　目前DAI的治疗尚未有突破性的进展，多以减轻脑水肿、防止继发性脑损伤为目的，通过综合方案来治疗DAI。(1)低血压和低氧血症是增加DAI患者死残率的主要原因。低氧血症及低血压能显著加重继发性脑损害。因此要保持呼吸道通畅及时处理各种原因引起的低血压十分重要。有呼吸功能障碍者早期行气管切开，呼吸机辅助呼吸，尽快改善脑缺氧、缺血状态。血压下降者及时应用升压药物，以维持脑、心、肾等主要脏器的血流灌注，防止多脏器功能障碍的发生，为脑功能的恢复提供有利条件，从而降低病死率及致残率。(2)早期应用钙离子拮抗剂。鉴于轴膜通透性增加，钙离子大量内流可能是DAI重要的病理过程[10]，Ca2+通道阻滞剂不仅可以明显抑制轴膜Ca2+内流，减缓或阻止轴索的继发性损伤，而且还能阻止蛛网膜下腔出血(SAH)引起的脑血管痉挛。本组患者均早期应用尼莫地平治疗。(3)亚低温治疗能够降低脑耗氧量，维持正常的脑血流和细胞能量代谢，减少乳酸蓄积;不但能减轻颅脑创伤后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，及时应用冬眠低温疗法已成为目前治疗DAI 的临床首选的治疗方案。(4)尽早行高压氧治疗，高压氧治疗是目前治疗DAI较为有效的方法[11]，本组病例通过高压氧治疗取得了很好的疗效。尽早应用催醒药物如纳洛酮等治疗。应用神经营养剂、脱水剂及糖皮质激素。(5)维持水、电解质平衡，防止并发症。DAI预后差的原因与持久、深度意识障碍引起的多系统并发症有关。对并发创伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)者应尽早行腰椎穿刺治疗，放出血性脑脊液。对有癫痫发作、去大脑强直及去皮质强直发作者，应及时抗癫痫治疗;加强营养及支持疗法，重视康复期功能锻炼。(6)DAI 患者颅内无明显占位效应，一般无颅内压增高或仅有轻度增高，故脱水药物不做为常规应用，如果有颅内压明显增高者，可适当应用，尽量不用糖皮质激素。(7)有研究发现[12]血清镁离子下降程度和弥漫性轴索损伤严重程度相关，给予补充外源性镁离子可能对脑损伤有一定帮助，而且宜在伤后早期进行补充。

　　目前多数学者认为，DAI 患者有下列情况之一者预后较差：(1)老年患者，特别是伴有心、肺、肾等内科疾病者;(2)入院时GCS 评分<5分者;(3)有瞳孔有改变者;(4)合并有其他脏器损伤者;(5)伴弥漫性脑肿胀环池及第三脑室显示不清者。对于DAI的确切损伤机制、诊断标准、手术适应证、伤后的治疗等均有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　1 王汉东，段国升，谭启富，等.弥漫性轴索损伤早期超微结构改变.中华神经外科杂志，2000，16：4144.

　　2 Adams JH，Graham DI，Murray LS，et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human：an analysis of 45 cases.Ann Neurol，1982，12：557.

　　3 贺晓生，章翔，易声禹.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1999，15：58260.

　　4 Karantanas A，Paterakis K.Magnetic resonance imaging and brain2stem injury.J Neurosurg，2000，92：896897.

　　5 Levin HS，BenavidezDA，Verger Maestre K，et al.Reduction of cor2pus callosum growth after severe traumatic brain injury in children.Neurology，2000，54：647653.

　　6 Adams JH，Graham DI，Jennett B.The neuropathology of the vegeta2tive state after an acute brain insult.Brain，2000，123：13271338.

　　7 Lubillo S，Bolanos J，Carreira L，et al.Prognostic value of early com2puterized tomography scanning following craniotomy for traumatichematoma.J Neurosurg，1999，91：581587.

　　8 冀栓猛.CT对脑弥漫性轴素损伤的诊断价值研究.河北医药，2009，31：21022103.

　　9 陆林其，崔尧元，盛罗平，等.脑弥漫性轴索损伤96例分析.中国临床医学，2008，15：2830.

　　10 Adams JH，Graham DI，Gennarelli TA，et al.Diffuse axonal injury innonmissile injury.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：481483.

　　11 潘仁龙，钱岳荣，李裕梅.高压氧对颅脑损伤的康复疗效分析.现代康复杂志，1999，3：657658.

　　12 王洪新，曹献琴，韩淑萍，等.镁离子在弥漫性轴索损伤中的变化及意义.四川医学，2003，24：668669.