锁孔手术治疗老年人颅内动脉瘤

　　作者：田道锋 陈谦学 陈治标 刘仁忠 叶应湖 王国安

　　作者单位：430060湖北省武汉市，武汉大学人民医院神经外科

　　【关键词】 颅内动脉瘤,锁孔手术,老年人

　　【摘要】 目的 探讨老年人颅内动脉瘤的临床特征及锁孔手术治疗效果。 方法 回顾性分析本院2000～2004年经锁孔手术夹闭的48例老年颅内动脉瘤患者的病例资料，其中眶上锁孔入路27例，翼点锁孔入路20例，半球间锁孔入路1例。 结果 治疗前HuntHess Ⅰ～Ⅲ级37例，出院时完全恢复19例，轻残11例，重残3例，死亡4例;HuntHess Ⅳ～Ⅴ级11例，出院时完全恢复1例，轻残2例，重残4例，死亡4例。对36例患者进行了随访，随访时间6月～3年(平均11月)，10例症状与体征有明显的改善，余无明显变化。 结论 高血压是老年人颅内动脉瘤形成和破裂的重要影响因素;对HuntHess分级Ⅰ～Ⅲ级者应争取早期手术治疗;锁孔手术可作为老年人颅内动脉瘤首选治疗方案之一。

　　【Abstract】　Objective To investigate the clinical feature of elderly patients with intracranial aneurysm and to study the efficiency of the keyhole approach in the treatment for intracranial aneurysm. Methods Fortyeight elderly cases of intracranial aneurysm treated with keyhole approach in this hospital between 2000 and 2004 were analyzed retrospectively. Eyebrow keyhole approach was performed in 27 cases, pterional keyhole approach in 20 cases and interhemisphere keyhole approach in one case. The outcomes of the patients were assessed by the GOS upon discharge. Results Of the 48 patients, there were 37 cases of HuntHess grade Ⅰ to Ⅲ,in which 19 cases had a good outcome, 11 cases had a mild disability, 3 cases had a severe disability and 4 cases died; 11 cases of HuntHess grade Ⅳ to Ⅴ had a worse outcome, including four cases of deaths. Conclusions Hypertension is regarded as one of the important factors for formation and rupture of elderly intracranial aneurysm. Elderly patients with HuntHess grade Ⅰ to Ⅲ should undergo operation as early as possible. Keyhole surgery may be one of the suitable ways to treat the elderly patients with intracranial aneurysm.

　　随着我国人民生活水平和医疗卫生水平的迅速提高，老年人颅内动脉瘤的发现率和就治率明显增加。由于老年病人颅内破裂动脉瘤的手术风险大，病人手术耐受力差，常合并轻重不同的慢性疾病，导致老年人动脉瘤手术治疗的效果不尽如人意，以前，大多数神经外科医师不主张积极手术[1]。近年随着微创手术的发展，国外大宗病例统计发现早期积极手术治疗比姑息治疗的远期效果好[2]，但如何以最小的手术创伤，达到最好的治疗效果一直是神经外科的研究课题。笔者总结武汉大学人民医院2000～2004年经锁孔手术夹闭的48例资料完整的老年人颅内动脉瘤患者的病例资料，以提高老年人动脉瘤的诊治水平。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组共48例，其中男21例，女27例;年龄65～82岁，平均(721±34)岁。

　　1.2 临床表现 以蛛网膜下腔出血为首发症状者38例，以颅神经障碍为首发症状者6例，以视力进行性恶化为首发者1例，因其他疾病检查发现者3例。入院后选择性行头颅CT、磁共振(MR)、磁共振成像(MRI)及脑血管数字减影血管造影术(DSA)检查以明确诊断。手术前病情按照HuntHess分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级12例，Ⅲ级18例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例。

　　1.3 影像学检查及动脉瘤的部位 CT扫描发现38例有不同程度的蛛网膜下腔出血，颅内血肿4例，脑积水6例。动脉瘤最小为30 mm×30 mm，最大290 mm×250 mm。位于颈内后交通动脉19例，前交通动脉16例，颈内动脉10例，大脑前动脉1例，大脑中动脉8例，基底动脉分叉处动脉2例，共计56个动脉瘤。8例病人是多发动脉瘤，其中3例后交通动脉瘤合并床突旁动脉瘤，2例右后交通动脉瘤伴前交通动脉瘤，1例左后交通动脉瘤伴前交通动脉瘤，1例后交通动脉瘤伴大脑中动脉瘤，另1例后交通动脉瘤合并基底动脉瘤。未破裂动脉瘤5例。

　　1.4 术前合并症 45例合并其他疾病，其中高血压动脉硬化33例，冠心病21例，慢性支气管炎、肺气肿17例，慢性贫血15例，糖尿病11例，前列腺增生10例，肝功能下降9例，肾功能不全4例，肺炎4例，慢性肾盂肾炎1例，鼻咽癌1例。

　　1.5 手术方式 发病 48 h内手术11例，3～14 d手术12例，14 d以后手术25例。根据瘤体部位、指向及与载瘤动脉的关系，结合具体情况采用了不同的手术入路，其中眶上锁孔入路27例，翼点锁孔入路20例，半球间锁孔入路1例。48次手术共夹闭54个动脉瘤，2例后交通动脉瘤合并对侧床突旁动脉瘤行责任动脉瘤夹闭术。

　　2 结果

　　手术结果按良好、轻残、重残和死亡分为4级。治疗前HuntHessⅠⅢ级37例，出院时良好19例，轻残11例，重残3例，死亡4例(2例死于肾功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于心力衰竭);HuntHessⅣ～Ⅴ级11例，出院时良好1例，轻残2例，重残4例，死亡4例(3例死于肺部感染，1例死于肾功能衰竭)。术后脑积水9例，行脑室腹腔分流术。经眉弓眶上锁孔入路者术后有不同程度的眼睑肿胀，均于出院前消退。切口愈合良好，疤痕细小。1例皮下积液约10 ml,经抽吸后消失。全组未见颞肌萎缩，抬额皱眉外观均无异常。存活的40例患者中对36例进行了随访，随访时间6月～3年(平均11月)，10例症状与体征有明显的改善，余无明显变化。

　　3 讨论

　　大多数老年颅内动脉瘤病人以突发性头痛为首发症状，常伴有血压升高，易被误诊为高血压脑病。少数病人以脑神经麻痹尤其是单侧动眼神经麻痹而就诊，或以慢性颅内高压或视力障碍为首发症状，易被误诊为鞍区或鞍旁肿瘤，造成老年人颅内动脉瘤的诊断困难。本组有6例病人以动眼神经麻痹为首发表现，有1例以视力进行性恶化收入院，因此遇到这类病人一定要完善相关检查，以防漏诊。老年病人常患有各种慢性疾病，发病后病情多较严重，本组HuntHess Ⅳ～Ⅴ级者占227%，而本院同期<60岁组占154%，国外大宗病例报道2组差异具有统计学意义[2]。老年人血管弹性差，高血压患病率高(本组为688%)，且常合并动脉粥样硬化，蛛网膜下腔出血后血管痉挛的比例显著增加，容易造成穿支血管的梗死或术后远端血管的血栓形成[3]。老年人颅内多发动脉瘤的机会增加，本组多发动脉瘤比例占167%，术前应避免遗漏。动脉瘤常有反复破裂的表现，MR显像或术中证实动脉瘤内血栓的存在，给手术夹闭增加了难度。老年人的术后恢复缓慢，易并发心肺功能衰竭，术前应充分准备，术后加强监护。显微手术和血管内治疗老年人颅内动脉瘤，目前尚无文献比较哪一种方法对老年人更适合，我们倾向于手术治疗。锁孔手术免除了传统显微手术中的无效开颅部分，缩小了开颅范围，减少了无效腔的显露，降低了术后并发症的发生。与常规手术相比，锁孔手术径路创伤小，可充分显露靶区结构，其颅内视野随深度增加而扩大。锁孔手术对于老年人颅内动脉瘤较为适合，还因为老年人有不同程度的脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，术中开放脑池释放脑脊液，通过合理的体位，可不用牵拉脑组织可使脑组织自然塌陷，达到常规手术同样的暴露，还可减少和避免脑牵拉损伤。几乎所有的前循环动脉瘤均可通过眶上锁孔入路而达到[4]，本组经眶上锁孔入路27例。该入路对于前交通动脉瘤尤为适合，不需要切除直回，便可提供较为广阔的操作空间，还可通过纵裂池较好地控制前动脉复合体。另外，对于瘤体指向内侧的后交通动脉瘤和颈内动脉瘤也较为适合。翼点锁孔入路对颅内结构的暴露，与经典的翼点入路所显露的结构几乎完全一致，兼顾了前方入路和侧方入路的优点，可以显露Willis环的全部，对四个间隙均能达到充分暴露，而且创伤小，操作简便，对于大脑中动脉瘤作为首选，对颅内多发动脉瘤也可很好的显露和夹闭。如果多发动脉瘤发病部位居同侧，一侧锁孔入路开颅可以很好的显露和夹闭，本组有6例多发动脉瘤位于同侧均经眶上锁孔入路夹闭。但对于多发动脉瘤不在同一侧的情况应首先处理责任动脉瘤。对于大脑前动脉A2段及以后的动脉瘤，需经额半球间锁孔入路达到最佳的暴露。对锁孔手术夹闭老年人颅内动脉瘤目前仍有不同的认识：有人认为其手术范围小，暴露受限，照明差，需特殊手术器械等，若在动脉瘤夹闭过程中，没有充分解剖周围结构，手术中出现动脉瘤破裂出血等，其预后也令人难以想象。因此手术中尽量使用多角度手术显微镜，必要时用内窥镜辅助显微神经外科技术，通过变换病人体位至对侧，以获得最大的视觉范围来解决这些问题。夹闭动脉瘤前，要充分显露动脉瘤的载瘤动脉及其附近血管，如果术中动脉瘤破裂出血，可采用临时动脉瘤夹暂时性夹闭动脉瘤的近端血管可解决问题。对于合并颅内出血以及广泛蛛网膜下腔出血或严重脑水肿的病人，一般需要延期手术或采用其他的手术入路[5]。老年人颅内动脉瘤术后并发症发生率和手术病死率明显高于中青年，据报道，术后1/2～2/3病例死于各种并发症[6]，老年人各内脏器官趋向退化，而且术前内脏器官病变程度常与术后情况有一定的相关性。对老年人颅内动脉瘤的手术应持积极而又慎重的态度，对HuntHess分级Ⅰ～Ⅲ级者应争取早期手术治疗，围手术期给予充分的准备，锁孔手术可作为老年人颅内动脉瘤首选治疗方案之一。

　　参考文献

　　[1] Johansson M, Cesarini KG, Contant CF, et al. Changes in intervention and outcome in elderly patients with subarachnoid hemorrhage [J].　Stroke, 2001,32(2):2845.

　　[2] Lan Q, Ikeda H, Jimbo H, et al. Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms [J]. Surg Neurol, 2000,53(3):231.

　　[3] Kashiwagi S, Yamashita K, Kato S, et al. Elective neck clipping for unruptured aneurysms in elderly patients [J]. Surg Neurol, 2000,53(1):14.

　　[4] 张健，苏万东，朱树干.神经内镜辅助下显微神经外科“锁孔”手术治疗前循环动脉瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(7)：329.

　　[5] 赵澎，郑永日，权柄璨.经眶缘上外侧锁孔入路治疗大脑中动脉动脉瘤：手术技术与预后[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1)：11.

　　[6] Weir B, Disney L, Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients [J]. J Neurosurg, 2002,96(1):64.