面神经电生理监测在听神经瘤显微手术中的应用

　　作者：王文革,霍爱君,申学明　　作者单位：安阳市人民医院神经外科，河南 安阳 455000

　　【摘要】目的 探讨面神经电生理监测在听神经瘤显微手术中的应用价值。方法 观察组33例34个听神经瘤在面神经电生理监测下通过枕下乳突后入路，显微镜下切除瘤体;对照组24例24个听神经瘤显微手术切除术中未进行面神经电生理监测;对比观察2组听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率和面神经功能保留率。结果 观察组听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率及面神经功能保留率均明显高于对照组(P<0.05)。结论 面神经电生理监测下显微手术切除听神经瘤能有效保留面神经及其功能。

　　【关键词】 听神经瘤,显微外科手术,面神经;电生理

　　 Abstract: Objective To probe clinical values of facial nerve electrophysiologic monitoring in microsurgery of acoustic meuromas.Methods A total of 57 patients suffering from acoustic neuromas were treated by microsurgery from September 2003 to September 2007 was randomly divided into observation group(n=33) and control group(n=24).All of them were operated via suboccipital retromasroid approach.Intraoperative EMG monitoing was used to protect facial nerve of 33 cases.Twenty-four cases in the control group were performed microsurgery without EMG monitoing.Results Total resection rate of acoustic neuroma,facial neurotomia retention rate,and facial merve function retention rate of the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.05).Conclusion Microsurgery and intraoperative EMG monitoing were the keys of protecting the facial nerve function and increasing the rate of total resection.

　　Key words: acoustic neuromas;microsurgery;facial nerve;electrophysiology

　　听神经瘤是神经外科常见肿瘤之一，占颅内肿瘤发病率的8%～10%，占桥脑小脑角肿瘤的80%～90%[1]。听神经瘤由于位置深，毗邻脑干，周围有重要的血管神经结构，手术风险相对较大。安阳市人民医院神经外科2005年9月至2007年9月在面神经电生理监测下显微手术切除听神经瘤33例(34个瘤体)，有效提高了全切除率和面听神经的保留率，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　观察组：33例(34个瘤体)听神经瘤患者，其中男18例，女15例，年龄23～76岁，平均52.33岁，病程1周至3 a;其中小型肿瘤1例(12 mm×15 mm×10 mm)，中型肿瘤3例(20 mm×20 mm×20 mm，18 mm×23 mm×18 mm，18 mm×18 mm×17 mm)，大型肿瘤29例(1例为双侧听神经瘤);实质性肿瘤25个，囊性肿瘤1个，伴囊性变8个。

　　对照组：24例听神经瘤，其中男12例，女12例，年龄18～72岁，平均55.45岁，病程2周至3.5 a;其中小型肿瘤2例(10 mm×13 mm×12 mm，13 mm×14 mm×10 mm)，中型肿瘤2例(19 mm×20 mm×20 mm，18 mm×20 mm×18 mm)，大型肿瘤17例;实质性肿瘤手术16个，囊性肿瘤2个，伴囊性变6个。所有患者术前行CT以及MRI检查。

　　观察组在面神经电生理监测下通过枕下乳突后入路，显微镜下切除瘤体;对照组未进行面神经电生理监测，显微镜下切除瘤体，观察2组听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率和面神经功能保留率。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法

　　所有患者侧俯卧位(肿瘤侧在上)，颈部尽力拉伸，全身麻醉下取枕下乙状窦后入路，切口上端在上项线上2 cm，向下5～6 cm，达上项线下方4 cm左右，做一直形切口，开直径约3～4 cm的骨窗，骨窗的外上方暴露星点(横窦和乙状窦夹角)，横窦和乙状窦各暴露出0.5 cm，小弧形剪开硬脑膜，翻向乙状窦，放出枕大池脑脊液(对于合并梗阻性脑积水者2例患者先行侧脑室三角区穿刺外引流后再剪开硬脑膜)[2]。显微镜下打开肿瘤包膜与蛛网膜，先在瘤内切除肿瘤，瘤内减压后再分别切除肿瘤上极、下极、内侧面和内听道肿瘤，面神经往往被压至瘤体的前下方，变细，变薄，根据面神经电生理定位确定后，镜下严格沿蛛网膜界面进行分离。如内听道内肿瘤深入较深且较多时，则尽可能磨开内听道后壁，肿瘤切除后用医用胶黏合肌肉组织填塞打开的内听道。

　　1.2.2 面神经电生理监测方法

　　面神经的监测应用皮下针形监测电极(Grass,TypeE2)放置于术侧的眼轮匝肌和口轮匝肌，通过电脑系统观察并记录其肌电图，通过波形显示进行实时监测[3]。即使是部分神经肌肉阻滞，也可使肌电图受到遮蔽，因此，麻醉时可用短效肌松剂以方便气管插管，保持肌电图对面神经的敏感性[4]，本组33例患者中6例采用针灸配合药物麻醉，术中可适时唤醒。肌电图的短暂暴发性活动，通常由可逆的机械性创伤引起，而持续不变的强直电位是一种恶兆，可能预示一定程度的不可逆神经损害。用单极或双极探针以恒定的电压直接刺激面神经，可描绘其在肿瘤周围的行径[5]。采用的电刺激为100 μs的方波脉冲，电流强度恒定，范围为0.05～1.00 mA,频率为每秒3次。根据术中诱发动作电位所需刺激电流的变化，反映神经所受损伤的程度。当手术结束时，监测波形完整，面神经保留的可能性很大[6]。

　　1.3 统计学处理

　　2组间听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率及面神经功能保留率的比较应用四格表χ2检验。

　　2 结果

　　观察组听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率和面神经功能保留率均明显高于对照组(χ2=4.324，4.324，4.080，P<0.05)，见表1。表1 2组听神经瘤全切除率、面神经解剖保留率和面神经功能保留率比较 例(略)

　　3 讨论

　　听神经瘤属良性肿瘤，但它的解剖毗邻(面神经和耳蜗神经分别位于内听道的前上和前下象限，肿瘤的生长，使面神经向前或向前下移位)决定了面神经损伤是其手术的主要并发症之一。彻底切除肿瘤并完整保留面神经功能甚至耳蜗神经功能是最理想的效果,以提高患者术后生活质量[6-7]。

　　手术是听神经瘤的最主要的治疗手段，应根据患者的具体情况，如患者年龄、肿瘤大小、质地、生长方式、血供、与周围神经血管的关系及与脑干的黏连程度等，来决定手术方式。手术一般采用侧卧位，枕下乙状窦后入路，该入路对大型听神经瘤显露较好，同时能较好显露肿瘤与周围结构的关系。手术时应先充分释放出脑脊液，可有效降低颅内压，减轻脑组织受压，扩大视野。作肿瘤囊内切除时，尽量使肿瘤体积缩小后，提起瘤皮严格按照蛛网膜界面，仔细辨认血管以及神经后方可完整切除“瘤皮”，但要避免切破“瘤皮”。面神经电生理监测下进行手术可有效寻找出面神经的部位与走向并加以保护，能够明显提高面神经功能和解剖的保留率，同时降低手术中辨别的难度，提高手术的安全性[10]。本组资料显示，观察组面神经解剖保留率和面神经功能保留率均明显高于对照组。作者认为，在手术中应特别注意：(1)内听道内肿瘤的处理及肿瘤内侧面与脑干黏连部分的分离：在内听道内颅神经位置关系恒定，面神经位置相对固定[3,8]，另外，肿瘤表面有蛛网膜覆盖，界限清楚，将肿瘤与面神经分离并不困难，但在听道口及其近端由于神经被牵拉变细，不易分辨，易被损伤，因而不要轻易使用双极电凝，应用剥离子将肿瘤从神经上分离，而不是将神经从肿瘤上剥离[4]。对于与肿瘤黏连较甚的患者，术中可采用罂粟碱面条贴敷及罂粟碱稀释液冲洗术野[9]。对于大型听神经瘤，从脑干侧分离时，该处结构常常通过短的结缔组织纤维小梁固定在一起，只有在显微镜下去除小梁之后，才能分离脑干区细小血管，否则一旦破坏脑干血管包括桥脑旋动脉，可导致脑干梗塞等严重并发症;(2)耳蜗神经的保留：对于小的听神经瘤，由于肿瘤与耳蜗神经尚有界面，钝性缓慢剥离，尚可解剖保留，大的听神经瘤由于肿瘤浸润耳蜗神经，临床表现为术前听力丧失，二者无法分离，术后效果较差;(3)其他神经与血管的保护：大型听神经瘤也往往会压迫三叉神经、展神经、后组颅神经及小脑前下动脉伸展变形。三叉神经在肿瘤上方，后组颅神经在肿瘤下方，在肿瘤体积缩小后容易分辨并隔开。小脑前下动脉是听神经瘤的主要供血动脉，该动脉的损伤是手术患者致死的主要原因。该动脉一般走行于肿瘤前下方，囊内切除肿瘤时勿切破前下方瘤皮，提起瘤皮分清并分开周围血管后再切除瘤皮是安全的，有时小脑前下动脉在听道内形成血管襻，磨除内听道时，注意勿损伤硬膜，以免损伤其内的血管襻[2];(4)并发症的防治：术后脑脊液漏也是常见的并发症，作者手术中采取严密缝合硬膜，必要时修补并用医用胶黏合，骨蜡封闭开放的乳突气房可防止术后脑脊液漏的发生。对颅压高的患者，手术开始时打开枕大池充分放出脑脊液，或有脑积水患者行侧脑室穿刺引流充分降低颅压，骨窗的大小和形状一定要标准，牵开小脑半球时将切开的硬膜覆盖其上，没有出现小脑损伤。对于出现面瘫的患者将患者的睑板缝合，长期使用眼药水，防止结膜炎的发生。

　　随着显微神经外科的发展，桥小脑角局部解剖的深入研究，熟练手术技能和经验的积累，尤其是面神经的电生理监测等电生理仪器在手术中的应用，可显著提高肿瘤的全切除率、面神经解剖保留率和面神经功能的保留率，减少术后并发症，保留患者的正常功能。

　　【参考文献】

　　[1]Benech F,Perez R,Fontanella MM,et al.Cystic versus solid vestibular schwannomas:a series of 80 grade III-IV patients[J].Neurosurg Rev,2005,28(3):209-213.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:674-708.

　　[3]陈 凌,陈立华,凌 锋.听神经瘤手术内听道处理及面听神经保护[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(4):352-356.

　　[4]于春江，王忠诚，关树森，等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2001，17(3)：325-329.

　　[5]Rampp S,Prell J,Thielemann H,et al.Baseling correction of intraoperative electromyography using discrete wavelet transform[J].J Clin Monit Comput,2007,21(4):219-226.

　　[6]杨 军，于春江，许 兴，等.大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护[J].中华神经外科杂志，2007,23(5):360-363.

　　[7]Raftopoulos C,Abu Serieh B,Duprez T,et al.Microsurgical results with large vestibular schwannomas with preservation of facial and cochlear nerve function as the primary aim[J].Acta Neurochirurgica(Wien),2005,147(7):697-706.

　　[8]章 翔，费 舟，傅洛安，等.大型听神经瘤显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(1)：25-29.

　　[9]Liu JK,Sayama CM,Shelton C,et al.Transient facial nerve palsy after topical papaverine application during vestibular schwannoma surgery[J].Neurosurg,2007,107(5):1039-1042.

　　[10]卜 博，周定标，许百男，等.听神经瘤术中面神经功能监测120例临床研究[J].中华神经外科杂志，2003，19(4)：84-86