单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿
发表时间：2012-05-18 浏览次数：657次
作者：刘道兵,闫金伟 作者单位：西峡县人民医院神经外科，河南 西峡 474500
【摘要】目的 观察单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的效果。方法 对60例CSDH患者在血肿中心部位钻孔，硬膜下血肿腔内植管反复冲洗后，放置“T”管引流，1～2 d后拔管。结果 56例顺利恢复，1例复发，采用同样方法再次手术后治愈，1例出现硬膜下积脓经敞开冲洗引流治愈，1例出现脑内血肿经保守治疗遗留有同侧轻度中枢性面瘫，1例入院时已出现脑疝，术后因肺部感染死亡。结论 单孔冲洗引流治疗CSDH效果可靠，具有简单易行、手术时间短、创伤小等优点。
【关键词】 慢性硬膜下血肿,单孔冲洗,钻孔引流
慢性硬膜下血肿(chronic subdural haematoma,CSDH)约占颅内血肿的10%，在老年人群的发病率约为16.5/10万人，其起病过程隐匿,临床表现无明显特征,治疗以钻孔引流为主要方法[1]。西峡县人民医院神经外科2004年9月至2007年8月收治慢性硬膜下血肿患者60例，采用单孔冲洗引流的方法治疗，取得较好的效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例，男50例，女10例，年龄40～83岁，平均(65±10)岁。单侧血肿52例，双侧8例。均由头颅CT和/(或)MRI确诊，血肿部位:额颞顶枕部均有者40例，额颞顶部16例，额顶部4例。
1.2 致伤原因 车祸伤28例，摔伤20例，无明确致伤原因者12例。
1.3 临床表现 均有不同程度头痛、头晕表现，并有单侧肢体无力20例，癫痫5例，意识障碍者8例。
1.4 手术方法 根据头颅CT和/(或)MRI定位，采用局部麻醉，以血肿中心部位为钻孔点，以钻孔点为中心做长约3 cm纵切口，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔后，用咬骨钳将骨孔边缘咬成斜面状，用骨蜡封闭板障出血，硬脑膜表面血管电凝后，切一小口即可见黑褐色血液喷出，待压力逐渐降低后“+”字切开硬脑膜扩大切口，用8号钝头柔软导尿管，沿骨孔斜面轻柔缓慢伸入硬膜下间隙较低部位，用生理盐水反复冲洗，并可变换方向，直至流出液变清，拔出导尿管，把胆道引流用的“T”型管之横臂剪成半管，并剪短至约3 cm按前后方向留置于硬膜下，引流管另戳口经皮引出，同时稍向外牵拉，使硬脑膜与颅骨不能分离，接引流袋闭式引流。术后平卧位，不用甘露醇，每日输入含生理盐水液体2 000～2 500 mL,术后 24～48 h后复查头颅CT，血肿基本排尽、脑受压解除、中线结构移位回复后拔除“T”型管。
1.5 结果 1例复发，采用同样方法再次手术后治愈，1例出现硬膜下积脓经敞开冲洗引流治愈，1例出现脑内血肿经保守治疗遗留有同侧轻度中枢性面瘫，1例入院时已出现脑疝，术后因肺部感染死亡，其余56例均顺利恢复，无硬膜外血肿及张力性气颅发生。
2 讨论
CSDH多见于老年人，一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗,方法有钻孔冲洗引流术、颅骨锥孔引流术和骨瓣开颅血肿清除术等[1]。因钻孔冲洗引流术简单、有效而应用较多。血肿中纤维蛋白降解产物升高有抗凝作用，使血肿内失去凝血功能，血肿包膜的毛细血管不断出血是慢性硬膜下血肿不断扩大的原因之一，术中彻底冲洗血肿腔是减少术后血肿复发的重要措施，也就是说，手术的主要目的之一是“冲洗”[2]，为保证冲洗效果多采取双孔引流法。而作者采用在血肿中心部位钻1个孔，用导尿管伸入血肿腔内可各个方向冲洗的方法，使冲洗不留死腔，即使血肿范围较大，也能达到彻底冲洗的目的，又能保证引流的效果，同时与双孔引流及骨瓣开颅血肿清除术相比，明显缩短了手术时间，减少了手术创伤。但一定要注意选用柔软而细的导尿管，并且手法要轻柔，以免损伤脑组织和脑表面血管及桥静脉。有1例出现同侧脑内血肿是因为开始采用该方法时所用的导尿管较粗硬而损伤脑表面血管造成，后改用柔软而细的导尿管，并把骨孔缘咬成斜面能使导尿管顺着脑表面“平行”而不是“垂直”进入硬膜下腔，没有再出现脑损伤的情况。
钻孔引流后由于颅内压骤降，可出现硬脑膜与颅骨分离导致硬膜外血肿，有学者引流时采用放置“T”型管，能稍向外用力牵拉，使硬脑膜与颅骨不能分离塌陷，从而避免了硬膜外血肿的发生，且固定后不易脱出，但其放置在硬膜下的“T”型管横臂为管型[3]，相对较粗，不易放置和取出，且有增加脑损伤的危险，作者把植入硬膜下的横臂修剪为半管型，避免了以上缺点，同时引流更加通畅。
除术中耐心彻底冲洗、通畅引流外，将硬脑膜先切一小口，缓慢放液逐渐降低颅内压，不用脱水剂，输入较多量等渗液体增加血容量，促进脑组织早复张等也是减少手术后复发的重要措施。置管的过程中应谨慎操作，以免戳破蛛网膜，造成硬膜下积液[4-5]。
【参考文献】
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