老年人自发性蛛网膜下腔出血临床特点（附28例分析）
发表时间：2010-07-07 浏览次数：439次
作者：朱红树 作者单位：315314 浙江省慈溪市观海卫镇医院
【关键词】 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见急诊，以中青年多见，老年人发病率近年来也有所增加。老年人自发性SAH与年青人发生的SAH临床上有些不同;其症状也不典型，容易误诊而延误治疗。现将本院及建德市第二人民医院(1998至2005年作者工作期间)1998年9月至2006年7月收治的老年人自发性SAH 28例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例患者中，男18例，女10例;年龄64～78岁，平均69.4岁。其中64～69岁16例，70～78岁12例;有高血压病史18例，冠心病史7例，糖尿病史6例，头痛史2例，曾有心肌梗死1例，缺血性脑卒中1例，及曾有蛛网膜下腔出血史1例，并发感染史3例。
1.2 发病情况及临床表现 28例老年患者中有16例在活动中发病，主要由于情绪激动、运动锻练、爬山、排便及饮酒中发病。也有12例在休息安静状态下发病。本组28例中出现头晕、头痛20例，头晕伴恶心、呕吐12例，突然四肢抽搐6例，不同程度意识障碍15例，精神异常5例。检查有颈项抵抗17例，有5例伴有动眼神经麻痹，3例轻度肢体瘫痪(肌力4级左右)，2例眼底检查发现有玻璃体下出血。入院时体温升高3例(37℃～38℃);肺部感染2例。心电图检查示有U波、ST段抬高或降低，Q—T间期异常，窦性心动过缓及心动过速5例。
1.3 CT或MRI及腰穿CSF检查 28例患者入院时进行CT扫描。部分进行MRI检查;主要表现为各池，侧裂池、桥池，枕池、脑沟、脑室及脑实质内可见条索状高密度出血灶。有3例脑室扩大，伴脑萎缩表现。有1例合并轻度脑积水改变。28例均进行腰穿、CSF测压、细胞计数、蛋白定量检查，其中20例CSF压力>200mmH2O以上。肉眼可见血性脑脊液及镜检有大量RBC而确诊为蛛网膜下腔出血。
1.4 治疗结果及预后 老年人蛛网膜下腔出血患者均在内科保守治疗。绝对卧床休息，予抗生素预防感染，同时脱水，降低颅内压力、抗纤溶药物静脉滴注10～14d，后改口服1周。有6例在住院7～14d中出现偏瘫或原有轻偏瘫加重，意识障碍也加深，但再腰穿，CSF未发现有再次出血，考虑脑血管痉挛所致，给予扩溶及尼莫地平静滴，以解除血管痉挛。1例在入院15d解大便时，又出现剧烈头疼，伴呕吐，意识障碍加重，血压升高，考虑为再次出血，进行积极抢救无效死亡，另1例合并感染，脑水肿加重，颅内压急骤升高，发生脑疝而死亡。最后治疗结果，治愈16例，好转10例，死亡2例。另6例在病情稳定，治疗1个多月后进行DSA检查发现2例可见多个微小动脉瘤存在，其余4例未显示出病变。
2 讨论
自发性蛛网膜下腔出血临床中以中青年多见，其典型的临床表现是突然发生头痛，头痛剧烈伴有恶心、呕吐、颈项抵抗明显。结合CT或MRI表现及腰穿为血性脑脊液可以确诊，但老年人SAH症状一般不典型，容易漏诊或误诊，应提高警惕。因及时进行CT及脑脊液复查，以明确诊断。老年人蛛网膜下腔出血与青年人相比有以下特点：(1)头痛不严重，脑膜刺激症状不明显，本组20例患者仅出现轻微头痛、头晕(占70%)，明显低于文献报告发生率为83.6%～97%。老年人以头晕、头昏较明显，类似脑供血不足表现多见。主要原因为老年人多数伴有脑萎缩，脑室扩大，脑回缩小，脑血流量减少有关。(2)老年人脑膜刺激症状不明显，本组28例中17例出现轻度颈项抵抗(占60%)，恶心、呕吐发生率也比较低，明显低于文献报告(70%)[1]。主要是老年人生理机能退化，脑膜对疼痛刺激不明感。(3)老年人SAH首发症状以癫痫发作及精神异常也不少见，本组11例(占25.5%);(4)青年人发生SAH的原因以动脉瘤(先天性)或动静脉血管畸形多见。而老年人是后天因素为主，主要由于长期高血压，动脉粥样硬化所致的微动脉瘤形成，以粟粒状，囊状动脉瘤多见，而这些微动脉瘤，瘤体小，出血相对缓慢，或出血量不大。(5)老年人SAH发生意识障碍多见。主要老年人常合并有其他疾病存在，加上脑萎缩，脑血流量减少，脑供血不足，长时期缺血，缺氧状态下加重了意识障碍，而预后较差[2]。
老年人发生SAH，除了后天性微动脉瘤形成与动脉硬化，动脉壁弹性减退，致瘤体破裂出血外。在动脉分叉处近端与远端血管内膜垫形成也有关。4/5动脉瘤分布于颅底动脉环前半部，1/5分布颅底动脉环后半部。以后交通动脉、大脑后动脉，基底动脉为主。本组28例老年人SAH中，6例进行DSA检查，发现2例有多个小的动脉瘤存在，而分布在后交通动脉处，其它4例未显示出病变。国内曾有报道，老年人脑淀粉样血管病也有所增加，也可表现为脑出血或SAH。多呈反复性，多灶性表现，病变部位在脑叶、脑干、基底节、小脑及蛛网膜下腔多见。尸检发现蛛网膜下腔处可见淀粉样物质沉积在小、中动脉的中膜、外膜。刚果红染色在偏光镜下均呈特征性苹果绿折光现象[3]。有[4，5]报告老年人DSA造影未能显示出病变，其原因可能动脉瘤破裂引起的脑血管有不同程度痉挛造成的。也有可能动脉瘤颈部或整个囊腔血栓形成堵塞有关，所以DSA阳性率低。关于SAH外科治疗，国外多主张SAH发生后立即进行DSA造影以确定病灶部位，采取早期手术治疗，但危险性大。国内大都主张内科保守治疗，待病情稳定后再行DSA检查，决定手术治疗，这样做比较安全，危险性小，尤其老年人以内科保守治疗为主，如果病灶明确，身体条件允许，也可选择手术治疗。
【参考文献】
1 李展鹏.动脉瘤性的蛛网膜下腔出血30例诊治分析.实用医学杂志，2000，16(6)：6.
2 Feiginvparag V. Smoking and Blood pressure Are the Most important Risk Factors for Subazachnoid Hemorrhage. Strok, 2005，41～45.
3 何任. 脑淀粉样脑血管病. 脑与神经疾病杂志，1998，6(2)：107.
4 刘之一，徐宏，周增俊，等.蛛网膜下腔出血首次全脑血管造影阴性的原因分析处理. 中华神经医学杂志，2006，10：(5)1017.
5 王晓云，王明中，黄嵘，等. 老年人自发性蛛网膜下腔出血56例分析. 中国医师杂志， 2007，9(4)：502.
