多层螺旋CT扫描图像数据对经蝶窦入路穿刺三叉神经节及其分支的可行性研究

　　作者：赵光明,陈克敏,柴维敏,凌华威　　作者单位：上海交通大学附属瑞金医院放射科， 上海 200025

　　【摘要】目的探讨经蝶窦入路穿刺三叉神经节及其分支的可行性，分析两者的毗邻关系及相关限制因素。 方法 对110例成年中国人头部薄层CT轴位原始资料进行多平面重组，观察圆孔、卵圆孔、翼腭窝 (管)、Meckel腔与蝶窦外侧壁的关系，测量蝶窦外侧壁至诸结构的骨壁厚度。 结果 ①圆孔紧靠蝶窦外侧壁的前外下方，骨壁厚度<2 mm者84例 (76%);②重组图像可显示翼腭管全程，翼腭窝与蝶窦前下外侧壁之间的骨壁厚度<2 mm 者77例 (70%);③卵圆孔距离蝶窦外侧壁距离>5 mm 98例 (89%);④由蝶窦腔内经颈内动脉管前方入路，斜向后下外方可及Meckel腔，骨壁厚度1～5 mm，颈动脉管为重要骨性标志。 结论 经蝶窦内可分别穿刺或开放圆孔、翼腭窝和Meckel腔，而经蝶窦内穿刺卵圆孔基本不可行;经蝶窦入路至三叉神经节及其分支的可及性与蝶窦气腔的位置和扩展程度有关。

　　【关键词】 三叉神经,经蝶窦入路,体层摄影术,螺旋计算机

　　Abstract: Objective To explore the feasibility of transsphenoidal approach to trigeminal ganglion and its branches, and to analyze key factors including their anatomic relationships and interrelated limiting factors for the approach. Methods Axial computed tomographic images of the cranial base from 110 Chinese adults were multiplanar-reformatted to present the foramen rotundum, foramen ovale, pterygopalatine fossa and Meckel cavity, and their position relationships with the lateral wall of the sphenoid sinus, and measure the thickness of these bony walls. Results ① The foramen rotundum was adjacent to the lateral margin of the sphenoid sinus, located in the inferior-anterior part. The thickness of the bony wall was less than 2 mm in 84 cases (76%). ② The whole pterygopalatine canal could be displayed on the reformatting images. The thickness of the bony wall between the pterygopalatine fossa and the inferior-anterior lateral wall of the sphenoid sinus was less than 2 mm in 77 cases (70%). ③ The distance of the foramen ovale to the lateral wall of sphenoid sinus exceeded 5 mm in 98 cases (89%). ④ The Meckel cavity could be accessed from the sphenoid sinus via anterior aspect of the internal carotid canal, and the thickness of the bony wall varied from 1 to 5 mm. The internal carotid canal could serve as the landmark. Conclusion The foramen rotundum, the pterygopalatine fossa and the Meckel cavity could be accessed, while the foramen ovale could not be assessed via the sphenoid sinus. The accessibility of transsphenoidal approach to trigeminal ganglion and its branches is related to the position and extension of the sphenoid air cell.

　　Key words: trigeminal nerve; transsphenoidal approach; tomography, spiral computed　　 本研究利用头部CT薄层扫描图像数据，对经蝶窦入路穿刺三叉神经节及其分支的可行性进行影像解剖学研究，为尸体解剖研究提供方向和思路，进而为实际手术操作和临床应用打下基础。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 　　 男68例，女42例;年龄30～83岁，平均60岁。均排除颅底病变。

　　1.2 CT扫描及重建　　 使用GE LightSpeed 16 排CT;扫描参数：层厚1.25 mm，重建间隔1.25 mm，pitch 1.375∶1，探测器配置16 × 0.625，准直器10 mm，140 kV，320 mA。扫描范围包含硬腭水平至额窦上缘。对原始图像分别进行骨和软组织算法重建，重建层厚0.625 mm。图像传入AW4.2影像工作站进行多平面重组，重组图像分别显示圆孔、翼腭窝、卵圆孔及Meckel腔的最大中心层面，测量蝶窦外侧壁到这些结构的距离。

　　2 结 果

　　2.1 圆孔　　 圆孔在平行其走行的横断面上呈条状，沟通于颅中窝与翼腭窝之间。其位于蝶窦外侧壁前外下方，双侧走行略呈倒“八”形，中段直径1～3 mm;冠状面呈圆形，位于蝶骨体与大翼交界处。从蝶窦腔内观察，圆孔在前外侧壁隆起者39例 (35%)，无隆起71例 (65%)。圆孔与蝶窦前外侧壁之间的骨壁厚度分为三类：①骨壁缺损或菲薄 (<1 mm) 者36例 (33%);②骨壁厚度为1～2 mm 者48例 (43%);③骨壁厚度>2 mm 者26例 (24%)。蝶窦气化扩展至大翼，超过圆孔与翼管连线并向翼突延伸时，可形成下外侧隐窝 (翼突隐窝)，此时圆孔位于下外侧隐窝外上方与蝶窦主腔外下方的交界区，突入窦腔，与翼管形成的隆起骨嵴相对，构成“隐窝入口”。圆孔后端与海绵窦前下方相邻，后口周围见静脉丛强化 (图1)。

　　2.2 翼腭窝、翼腭管　　 CT冠状位中心最大层面重组图像显示：翼腭窝为斜菱形，眶下裂、翼上颌裂、翼腭管、蝶腭孔显示清楚，分别位于菱形的四角。在低密度脂肪影像的衬托下，神经与血管呈现条索状影像。轴位中心层面位于圆孔开口下方，多呈三角形，前壁为上颌窦后上壁，后外侧壁为蝶骨大翼，内侧壁为蝶窦前下外侧壁。翼腭窝与蝶窦前下外侧壁之间的骨壁厚度：①<2 mm 77例 (70%)，其中4例局部骨壁缺损;②2～3 mm 23例 (21%);③>3 mm 10例 (9%)。由蝶窦内观察，翼腭窝位于蝶窦前壁下方外侧部。斜矢状位重组图像上可全程显示翼腭管，其下段多弯向后上方，走行呈弧形。翼腭管的管径变化较大 (0.6～3 mm)，管腔呈漏斗状，管内可见强化的条状血管影 (图2)。

　　2.3 卵圆孔　　 冠状位及斜矢状位重组图像显示：卵圆孔走向外前方，孔径变化较大 (2.5～6.6 mm)。下颌神经干在咽旁间隙内低密度脂肪组织的衬托下为条索状，卵圆孔周围静脉丛及翼丛有时可见强化显影。卵圆孔距蝶窦外侧壁>5 mm者98例 (89%);仅少数 (11%) 蝶窦形成下外侧隐窝时，卵圆孔位于隐窝的后方外侧部，骨壁厚度<5 mm，其内侧部为颈内动脉管和破裂孔区 (图3)。

　　2.4 Meckel腔　　 Meckel腔位于蝶窦的后下外侧，为脑脊液密度 (CT难以显示三叉神经节);呈三角形，其外侧壁为硬脑膜，内侧壁为蝶窦外侧壁后下部 (颈动脉管位于其内侧壁的后方)，后壁为岩骨尖部前缘。Meckel腔内、外侧壁见强化的静脉窦，与位于其前上方的海绵窦相连。由蝶窦腔内经颈内动脉管前方入路，斜向后下外方可及Meckel腔，骨壁厚度1～5 mm (图4)。

　　2.5 蝶窦　　 根据位置及气化情况，蝶窦可分为鞍前型、鞍下型、鞍周型及发育不全或未发育型。本组鞍前型31例 (29%)，蝶窦气腔主要位于蝶骨体前部，气腔向后扩展不超过鞍底中线;鞍下型51例 (46%)，整个蝶骨体部气化，后缘达斜坡;鞍周型17例 (15%)，蝶骨体部气化扩展至前、后床突和蝶骨大、小翼，形成外侧隐窝;发育不全或未发育型11例 (10%)，仅形成很小的气腔或无气腔 (图5)。

　　3 讨 论

　　由前外侧面部经卵圆孔穿刺Meckel腔施行三叉神经节射频加热、球囊压迫、注射药物等为治疗原发性三叉神经痛的常用方法，其机制是破坏神经纤维，干扰和阻止神经冲动的异常传导。但该方法不易控制感觉丧失的范围，即靶向性不强，如对单纯V2支配区疼痛进行三叉神经节部分毁损时，可能会累及V1和V3支正常功能，造成角膜溃疡、咀嚼困难和范围较大的面部感觉异常或丧失等并发症。此外，经前外侧面部进行卵圆孔穿刺时，穿刺路径很长，造成病人痛苦，有时可伤及其他结构。提高神经破坏的靶向性可减少三叉神经痛治疗的并发症，寻找较短的穿刺路径可减轻其他组织损伤。神经内镜引导经蝶窦内靶向性穿刺三叉神经节及其分支具有以上优点，随着神经内镜设备的更新与发展 (体积小型化、头部多角度灵活化、图像立体化等) 和带有钻芯的骨穿刺针的临床应用[1，2]，经蝶窦分别到达三叉神经节 (Meckel腔)、圆孔、卵圆孔及翼腭窝等三叉神经系统结构有望成为现实。这首先要求对经蝶窦到达这些结构的解剖具有充分认识。

　　现代多层螺旋CT一次采集获得容积数据，基本达到各向同性，可进行任意层面的图像重建。使用活体影像学资料进行解剖研究具有一定的优势：可以重复观察和测量;互动、实时地进行多方位、任意角度显示;避免组织由于固定引起的变形，更接近活体结构的实际形态和大小;大量的影像学资料可供使用等。

　　对于圆孔、卵圆孔、翼腭窝 (管) 和Meckel腔的解剖和CT表现已有较多作者进行过研究和描述[3，4]，本研究主要针对经蝶窦入路三叉神经节及其分支的可及性进行分析，重点观察以上结构与蝶窦外侧壁的关系和进行蝶窦外侧壁至诸结构骨壁厚度的测量。本组扫描参数一致，无病变累及颅底，可反映正常解剖形态;增强可显示海绵窦及小血管结构，利于判断周围结构关系;重组平面包括沿圆孔、卵圆孔及翼腭窝 (管) 走行的斜矢状位、冠状位和显示诸结构的中心层面。

　　圆孔为三叉神经上颌支出颅的孔道。由蝶窦腔内开放或穿刺圆孔的关键因素：①圆孔的定位。圆孔与蝶窦外侧壁的相对关系与蝶窦气化及扩展程度密切相关：未形成下外侧隐窝时，圆孔紧靠蝶窦外侧壁的前外下方;形成下外侧隐窝时，其位于下外侧隐窝外上方与蝶窦主腔外下方的交界区。本组圆孔在前外侧壁隆起者39例 (35%)，无隆起者71例 (65%)。对于骨壁有缺损或突入窦腔者，圆孔易于定位;无上述情况者，术前在CT上测量其与蝶窦前壁上缘或下缘的距离可帮助确定圆孔的位置。②两者之间骨壁厚度。CT测量数据表明：经蝶窦腔内到达圆孔距离很近，本组骨壁缺损和菲薄者36例 (33%)，骨壁厚度为1～2 mm 48例 (43%)。除蝶窦发育不全或未发育者，鞍前型、鞍下型、鞍周型蝶窦均易到达圆孔。应注意的是，66%的颈内动脉管、85%的视神经管在蝶窦前上外侧壁向窦腔内侧突起[3]，蝶窦腔内操作时应避免损伤。圆孔后端与海绵窦前下方相邻，其后口周围见静脉丛强化，提示穿刺时应尽量靠前，以免损伤海绵窦或硬脑膜。圆孔前方开口于翼腭窝，靠前穿刺也可经圆孔前口到达翼腭窝[4]。

　　翼腭窝为颅底与颌面部沟通的重要“枢纽”，其内有三叉神经上颌支分支点、蝶腭神经节、翼管神经和上颌内动脉分支。腭大神经由翼腭管向下到达腭大孔，腭小神经到达腭小孔[5]。翼腭窝的内侧壁为蝶窦前下外侧壁，翼腭窝与蝶窦前下外侧壁之间的骨壁厚度较薄，<2 mm 者达70%，因此，由蝶窦前壁下方外侧部可穿刺圆孔前口或翼腭窝。

　　多数卵圆孔 (本组89%) 距离蝶窦外侧壁较远，因此，经蝶窦内穿刺卵圆孔基本不可行。冠状位及斜矢状位CT重组图像显示：鼻咽侧壁与下颌神经干及卵圆孔外口距离较近，软组织也较疏松;提示可经鼻咽侧壁穿刺卵圆孔外口，该路径较经前外侧面部或颧弓下外侧入路穿刺卵圆孔外口明显缩短。当然，对经鼻咽侧壁到卵圆孔外口的穿刺方向、深度及标志点等尚需进一步进行解剖研究。

　　Meckel腔的内侧壁与蝶窦外侧壁后下部为邻，颈动脉管位于Meckel腔内侧壁后方。由蝶窦腔经颈内动脉管前方入路，斜向后下外方可及Meckel腔，骨壁厚度为1～5 mm。颈动脉管为重要的骨性标志。

　　以上诸结构的可及性均与蝶窦气腔的位置和扩展程度有关。蝶骨体于14岁左右发育成熟，气腔通常到达但不超过蝶枕软骨联合[6]。在发育良好的窦腔内由内镜引导，使用钻头将邻近目标的蝶窦外侧壁骨质磨薄后再小心开放骨孔，可保障穿刺的安全性。

　　本研究的不足之处：未进行相应的尸体解剖和实际蝶窦内镜操作，临床应用仍需进一步研究。使用活体影像资料进行解剖学研究，旨在为尸体解剖研究提供思路和方向，从而为实际手术操作和临床应用打下基础。

　　CT解剖研究表明：经蝶窦内可穿刺或开放圆孔和翼腭窝，经鞍下型、鞍周型蝶窦内可及Meckel腔，经鼻咽侧壁穿刺卵圆孔外口可缩短穿刺路径，而经蝶窦内穿刺卵圆孔基本不可行。针对不同穿刺目的和蝶窦发育的实际情况，设计内镜引导的经蝶窦穿刺三叉神经节及其分支的个性化最优方案，可提高穿刺的靶向性，缩短穿刺路径，且可避免伤及其他组织。

　　【参考文献】

　　[1] GANDHI C D, POST K D. Historical movements in transsphenoidal surgery [J]. Neurosurg Focus, 2001, 11(4): E7.

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　　[3] ZHOU D, PATIL A A, RODRIGUEZ-SIERRA J. Endoscopic neuroanatomy through the sphenoid sinus [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005, 48(1): 19-24.

　　[4] TAMI T A. Surgical management of lesions of the sphenoid lateral recess [J]. Am J Rhinol, 2006, 20(4): 412-416.

　　[5] YANG Y, ORAEE S. A novel approach to transnasal spheno-palatine ganglion injection [J]. Pain Physician, 2006, 9(2): 131-134.

　　[6] KAZKAYASI M, KARADENIZ Y, ARIKAN O K. Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography [J]. Rhinology, 2005, 43(2): 109-114.