腰大池置管引流在结核性脑膜炎治疗中的应用

　　作者：梁启龙　魏进旺　廖江泰　何家骥　刘凯　杨君　张弘　贾创创　 作者单位：730046　兰州市第二人民医院神经外科(梁启龙、魏进旺、何家骥、刘凯、杨君、张弘、贾创创);甘肃省景泰县中医院外科(廖江泰)

　　【关键词】 腰大池置管引流 结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是严重的中枢神经系统感染性疾病，伴发于7%～12%的肺结核患者，致残率、致死率较高，其病死率为20%～50%，存活者20%～30%遗留有永久性神经系统后遗症[1]。我们对收治的19例TBM患者在出现临床症状后早期行腰大池置管引流，在获得实验室及影像学诊断支持后给予正规抗结核治疗和激素治疗，结果显示可减少神经系统并发症，提高治愈率，降低致残率及死亡率。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：选取2005年2月至2010年6月兰州市第二人民医院TBM患者，男13例，女6例;年龄18～34岁，平均24.5岁;病程4～60 d，平均21 d。诊断标准：(1)急性、亚急性或隐匿性起病，多伴有发热、盗汗、乏力、食欲差等结核中毒症状;(2)具有头痛、恶心、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征阳性，以及脑神经麻痹、癫痫等;(3)有结核接触病史，或有其他部位结核病灶;(4)脑脊液常规、生化、细胞学、病原学、病检等有特异性改变;(5)颅脑CT、MRI有特异性改变。符合1、2、4、5条者可诊断。9例患者为我院首诊，10例患者为外院治疗后转入。

　　2. 临床表现：本组急性起病3例，亚急性起病6例，慢性起病10例;头痛19例，发热18例，意识障碍6例，抽搐4例，脑膜刺激征阳性18例，脑神经麻痹(展神经、动眼神经)2例，病理征阳性9例。

　　3. 实验室及影像学检查：19例患者均行腰椎穿刺检查，16例脑脊液压力升高，发生率为84.2%，脑脊液性状均有异常，颜色以淡黄绿色为主;第1次脑脊液检查(糖、氯化物、蛋白、细胞数)有13例(68.4%)符合结核性脑膜炎诊断;第2次检查有4例(21.0%)符合，有2例(10.5%)第三次复查符合诊断。所有患者均行脑脊液细菌培养及抗酸染色，仅1例抗酸染色阳性，阳性率仅5.26%，均未培养出细菌。8例患者行脑脊液腺苷脱氨酶检查，有3例高于15 U/L。所有病例均行脑脊液结核抗体检查，5例为阳性，阳性率为26.3%，所有患者血结核抗体均为阴性。结核菌素试验9例为阳性，阳性率47.4%。全部患者均行颅脑CT平扫及增强扫描，第1次CT扫描异常有12例，第2次扫描异常有17例，17例脑实质密度均略降低，以髓质明显，其中6例脑积水，脑积水患者脑实质密度减低更明显，脑干有低密度影。增强扫描后表现为鞍上池、环池、侧裂池、四叠体池脑膜强化。脑积水患者中3例行颅脑MRI检查，均表现为鞍上池、环池、侧裂池、四叠体池毛糙，增强可见脑膜广泛强化。

　　4. 治疗：2008年以前选用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，2008年以后使用腰椎蛛网膜下腔穿刺包(美敦力公司)。所有患者在首次脑脊液检查发现脑脊液性状及脑脊液常规、生化有异常，考虑脑膜炎诊断后即行腰大池置管引流(排除自发性蛛网膜下腔出血，无需在第一时间确定是TBM、化脓性脑膜炎或是病毒性脑膜炎)。一般选L3～4或L4～5椎间隙穿刺置管引流，引流管置于腋中线上10～15 cm，引流速度5～10 ml/h。置管引流后继续送脑脊液常规、生化、结核抗体、细菌培养、抗酸染色、墨汁染色等检验，一般留置引流10～20 d。引流管固定于患者腰部，注意引流管走行，避免引渡管扭曲、打折、闭塞、脱落等情况。注意保持引流管通畅，根据患者的颅内压、神经系统症状、体征等调整引流量。患者颅内压过高者要绝对控制引流管位置及引流量，不可引流过快，逐渐缓慢引流。若引流管不畅时，可能发生引流管堵塞，在严格消毒情况下用少量无菌生理盐水轻轻冲洗，切忌抽吸，以免损伤马尾神经，不能解除梗阻时可考虑重新置管或另行脑室穿刺置管外引流。当患者改变体位、头部高度发生改变时，需重新调整引流管高度及引流速度。对躁动患者需加以制动，必要时给予镇静剂或冬眠合剂，防止牵拉及误拔引流管。

　　所有患者在首次腰椎穿刺，脑脊液性状及脑脊液常规、生化有异常，考虑脑膜炎诊断后即行腰大池置管引流，无需长时间等待检验、检查结果，在引流治疗过程中综合分析检验、检查结果，对符合诊断标准的患者给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗及激素治疗。

　　二、结果

　　19例患者治疗后病情均有好转，9例早期就诊患者治愈，单纯行腰大池置管引流，引流周期10～20 d，无脑积水等神经系统损害。其余10例就诊较晚患者均发生交通性脑积水，腰大池置管引流与脑室外引流交替进行，引流治疗周期最长的为2个月。10例中有2例患者出院后失访，其余8例患者持续随访，复查颅脑CT见脑积水稳定，脑室系统无进行性扩大，症状无进行性加重，无走路不稳、大小便失禁等，均可自理生活，未行脑室腹腔分流术，仍在随访中。

　　三、讨论

　　随着抗生素、激素等的早期应用，越来越多的TBM患者病史、症状、体征、实验室检查等的不典型，造成鉴别诊断困难。脑脊液抗酸染色找抗酸杆菌，脑脊液培养出结核杆菌是诊断TBM的金标准。但本组19例病例中仅1例抗酸染色阳性，阳性率仅5.26%，国外脑脊液培养结核杆菌阳性率在39.0%～80.9%[1-2]，国内阳性率仅6.75%～7.90%[3-4]，且费时太长，两者均无实际意义。本组CSF结核抗体的阳性率为26.3%，略高于髙薇薇等[4]报道，明显低于张广智等[5]报道，脑脊液结核抗体的阳性率差别也较大，说明其稳定性较差。文献报道检测结核杆菌抗原或其代谢产物也均不敏感且阳性率低，结核杆菌DNA扩增检测技术成本高，影响因素多，结果不稳定，也难以作为常规检测方法。总之，目前结核病原学诊断的方法敏感性差，阳性率低，TM病原学诊断十分困难[6]。本组病例结核菌素试验阳性率为47.4%，阳性提示可能有结核感染，阴性不能排除，在卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染者，结核菌素的假阳性率比较高，而对于免疫低下者、近期感染、年幼儿童及营养不良者，又会产生一定的假阴性率[7]。血白细胞计数及血沉是常规检查，但无特异性，只可作为参考。临床脑脊液测压，脑脊液常规、生化检查异常率高，有其自身特点，是重要的实验室检测方法，对TBM有重要的诊断价值[8]。本组颅脑CT检查阳性率为89.5%，略低于文献报道90%～95%的阳性率[9-10]。Gupta等[11]报道，增强MRI对TBM的诊断阳性率为100%。由此可见，颅脑影像学检查对TBM有较高的诊断价值。结核多发于经济欠发达地区，发病后常首先就诊于基层医疗卫生机构，在诊断不明的情况下盲目使用抗生素及激素;结脑患者早期症状和体征不典型，起病时无头痛，仅有低热、乏力，常按上呼吸道感染治疗，出现头痛等高颅压症状或脑神经麻痹症状甚至有意识障碍才到神经科就诊;早期未能行腰穿、胸部X线片、血沉等必要的检查，而采取对症治疗使症状被掩盖;对病情发展演变过程认识不够，不能及时复查脑脊液或不能正确评价各项脑脊液检查的临床意义，误诊为化脓性或病毒性脑膜炎;对TBM的某些临床表现缺乏认识，出现神经系统局灶损害时，没有考虑TBM，而考虑脑梗死、颅内占位性病变等，待病情进一步发展，感染症状明显时才考虑TBM;以及病原学检查阳性率低等诸多因素是造成TBM误诊或延迟诊断的原因。

　　尽早治疗是降低TBM病死率的关键，只要TBM有较明显的临床表现和脑脊液改变，即应做出临床诊断，尽早抗结核治疗。临床上只要不排除TBM，即可试验性治疗[12]。TBM治疗的关键是早期规范抗结核治疗，有效控制颅内压，合理应用激素。研究认为，结核杆菌经血液循环侵入颅内，首先沉积于脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜的水肿、渗出，胶样渗出物积聚在脑底池如鞍上池、脚间池、侧裂池，向下可以延续到脑桥池、延髓池内，向上可波及大脑凸面的脑沟，甚至可以包埋脑池、脑池内的血管及神经，引起脑梗死、脱髓鞘及神经炎，还可以直接侵入小血管引起脑炎，早期渗出物本身可以压迫导水管，堵塞脑池引起脑积水，后期可以因形成结核瘤或脑膜黏连、增生引起梗阻性脑积水。因此，如果在抗结核治疗同时或之前能够及时引流清除或减少炎性脑脊液、胶样渗出物质，减少或阻断免疫反应，进而减轻脑膜的水肿、渗出，则可起到事半功倍的效果。

　　本组所有患者在首次脑脊液检查发现脑脊液性状及脑脊液常规、生化有异常，考虑脑膜炎诊断后即行腰大池置管引流(排除自发性蛛网膜下腔出血，无需在第一时间确定是TBM、化脓性脑膜炎或是病毒性脑膜炎)。无需长时间等待检验、检查结果，在引流治疗过程中完善检查，综合分析检验、检查结果，对符合诊断标准的患者或不排除TBM的患者给予抗结核治疗及合理的激素治疗。本组患者在第一时间获得腰大池引流治疗，避免了对实验室检查结果的长时间等待，及时引流炎性脑脊液及胶样渗出物，减轻脑膜的水肿、渗出，控制颅内压，维持颅内压平衡，使病情早期获得转归。因TBM胶样渗出物较多，引流管容易发生堵管，对堵管患者可考虑交替行脑室穿刺置管外引流。该治疗方法杜绝了反复腰椎穿刺，患者易于接受，从而坚持治疗。尽快引流炎性脑脊液，同时还可以椎管内注射药物，如抗结核药物及激素。降低了TBM的并发症、复发率、病死率，可明显缩短病程。

　　【参考文献】

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　　[3]　廖锦良，陈洪光.82例结核性脑膜炎脑脊液多项指标的检测分析.广州医药，2000,31(5)：46.

　　[4]　髙薇薇，王淑霞，张金福，等.结核性脑膜炎脑脊液多项指标的检测分析.中国防疫杂志，1999,21(2)：162-164.

　　[5]　张广智，苗国栋.84例结核性脑膜炎临床分析.世界医学杂志，2002,6(8)：31-32.

　　[6]　Thwaites G， Chau TT， Mai NT，et al.Tuberculous meningitis.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68(3)：289-299.10675209

　　[7]　常晓琳，张敏，杨毅宁，等.结核性脑膜炎临床诊断的分析.第四军医大学学报，2009,30(8)：704-706.

　　[8]　何俊英，刘秀丽，卜晖，等.结核性脑膜炎脑脊液细胞学动态观察的临床意义.临床荟萃，2004,19(21)：1225-1228.

　　[9]　王建林，蔡新强.60例结核性脑膜炎的临床分析.临床神经病学杂志，2004,17(1)：62-63.

　　[10]　Bhargava S，Gupta AK，Tandou PN.Tubendulous meningitis：A CT study.Br J Radiol,1982,55(651)：189-196.7066619

　　[11]　Gupta R，Gupta S，Singh D，et al.MR imaging and angiography in tuberculous meningitis.Neuroradiology,1994,36(2)：87-92.8183465

　　[12]　丛志强.结核性脑膜炎神经系统表现及诊断.中国实用内科杂志，1996,16(11)：689.