手术治疗高血压脑出血72例分析
发表时间：2012-02-29 浏览次数：631次
作者：韦立煌 作者单位：广西田东县人民医院外科，广西田东
【关键词】 高血压 脑出血 手术治疗
高血压脑出血病死率及致残率都很高，病死率约40%～50%[1]，临床证实，外科治疗疗效优于内科治疗，现对我院2002年1月至2008年1月收治的72例高血压脑出血患者的手术治疗效果进行回顾性分析，报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组72例，男49例，女23例;年龄41～76岁，平均64.5岁。诊断均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。临床表现为意识模糊28例，浅昏迷17例，中度昏迷16例，深昏迷11例;瞳孔正常31例，一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大15例;不同程度偏瘫44例，完全性偏瘫21例，去皮层强直7例。根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级[1]：Ⅰ级3例，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例，Ⅳ级15例，Ⅴ级11例。
2.血肿部位及出血量
所有患者均经CT扫描确诊，基底节区出血46例，其中基底节区外侧型(壳核和外囊区)24例，基底节内侧型(丘脑和内囊区)27例，混合型(内外侧均有)8例，大脑皮层13例。其中破入脑室者15例，按多田氏公式计算出血量，血肿量最小34 ml，最大约114 ml，出血量超过100 ml者9例。
3.手术方式
①微创手术治疗：采用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针，严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作，术后经予尿激酶2～4万u，混入3～5 ml生理盐水注入血肿腔内，夹管2～3 h后开放引流，1～2次/d，共3～4次，一般3～4天后拔除穿刺针。②微小骨窗开颅血肿清除术，用于幕上血肿、脑疝不明显者，颧弓上颞部骨窗直径约3 cm，颞中回皮层切口约1～2 cm。③脑室穿刺外引流术：取额角或枕角穿刺导管，血肿腔冲洗引流，用于脑室铸型出血患者术后脑室内注入尿激酶，促进血肿深化利于引流。④大骨瓣开颅血肿消除术：用于血肿量大，中线结构移位，已发生脑疝者，骨窗大小约12 cm×10 cm，硬脑膜减张缝合。⑤后颅窝血肿消除、减压术用于小脑血肿。⑥开颅血肿清除+脑室穿刺外引流，用于血肿量大，破入脑室者。
4.术后处理
脱水消除脑水肿，头部戴冰帽降温，减少脑组织代谢，脑功能保护，用降压药维持血压稳定，静脉泵入钙拮抗剂，缓解脑血管痉挛。防治消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭。呼吸不畅者均行气管切开，维持水电解质平衡等。
5.结果
术后随访1～2年，共生存60例，占83.3%。按GOS疗效评定，本组恢复良好34例，占47.2%，中残15例，占20.8%，重残11例，占15.3%，死亡12例，占16.7%。
讨 论
高血压脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病，通常病情危重，病死率高达40%～50%，存活者多有严重残疾。一般认为长期高血压对脑实质内直径100～300 μm的子动脉内膜有损害作用，导致管壁玻璃样或纤维素样坏死，动脉分叉处小动脉弹力板断裂，中层纤维化及内膜增厚，当血压或血流变化时，此动脉容易破裂出血[2]。许多研究证明高血压脑出血常在发病后20～30 min形成血肿，6 h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿不仅产生占位并直接破坏脑组织，同时造成血肿周围组织缺血[3]，且血肿在凝结和液化过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解物等，引起继发损伤，是致残、致死的主要原因。根据目前文献报道，高血压脑出血外科治疗优于内科治疗，手术目的是消除占位效应，尽早尽快保护脑功能，提高脑出血的治愈率，减少死亡率和致残率，采用的手术方法各有优缺点，本组根据出血部位及血肿量选择不同手术方法，病死率为16.6%，与相关文献对比明显降低。
目前对高血压脑出血手术时机选择存在争议，主要分为：①超早期手术(出血7 h内);②早期手术(出血后7～48 h);③延期手术(出血48 h后)[4]。近年来文献资料表明，普遍倾向于早期或超早期手术[5]。本组病例中，23例为出血量达到需要手术清除，早期对脑出血进行微创血肿穿刺疗效较好，特别对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，早期应用微创治疗能明显缩短疗程，预后及生活质量优于延期手术者，无死亡病例。但术后应及时复查头颅CT，随时做好血肿增大需要行开颅手术治疗的准备，对于意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者，有脑疝迹象，或已有单侧瞳孔散大，不宜行微创血肿穿刺抽吸术，应立即开颅去骨瓣减压及血肿清除术。本组死亡患者意识障碍均在Ⅳ、Ⅴ级，而重残率较高，与出血量大、脑损伤严重有关。微创穿刺血肿清除术操作简单，创伤小，血肿被局限在血肿腔内，通过穿刺排出颅外，不易扩散，对正常脑组织及血管的影响少，但手术有一定的盲目性，可损伤血管后形成再出血，本组4例出现再出血，术后复查头颅CT，早期发现转开颅手术，无死亡病例。开颅手术的优点是血肿清除较彻底，如颅内压高，可选择去骨瓣减压，大大缓解颅内压增高，缺点为开颅手术创伤大，对病人打击也大，手术对脑组织的牵拉和对血管损伤严重。本组病人多死于继发脑损伤和术后并发症，存活者肢体肌力恢复方面总体上不如微创治疗。
综上所述，脑出血患者有手术指征后，根据血肿量(幕上≥30 ml，幕下≥10 ml)及出血部位的不同，采用不同的手术方式，可降低重残率及病死率。对于血肿量30～60 ml的患者，出血部位靠内侧较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术，可避免开颅手术引起的损伤，疗效优良，如血肿量大，中线移位，选择开颅血肿清除术，血肿清除后，颅内压的增高，可进一步选择去骨瓣减压术，可降低病死率。对于病情危重，年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者，采用微创血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。对于任何部位的出血，无论采取何种手术方式，其出血量越大，则预后越差。
【参考文献】
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2004,869-870.
[2]林涛，梅强.高血压脑出血外科治疗现状[J].临床外科杂志，2003,8(1):77-78.
[3]Siddique MS,Fernandes HM,Wooldridge TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage: a single-photon Cmission Computerized tomograpuy[J].Iveurosurgey, 2002,96(4):736-341.
[4]杨薛筠.高血压脑出血外科治疗探讨[J].中华实用医药杂志，2007,7(8):65-66.
[5]张建军，董伟峰，张俊，等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究[J].中国危重病急救病学，2002,14(9):551-553.
