血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤

　　作者：李真保,徐善水,方兴根,沈恒升,江晓春　　作者单位：241001 安徽芜湖,皖南医学院附属弋矶山医院神经外科(李真保,徐善水,方兴根,江晓春,许安定,戴易,潘先文,陶进,徐宗华),神经内科(沈恒升)

　　【摘要】目的 讨论以可脱性弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效及技术要点。方法 对68例颅内动脉瘤患者分别采用水解脱和电解可脱性弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞。结果 71个动脉瘤中完全闭塞52个,闭塞95 %以上12个，闭塞90 %以上7个, 术中动脉瘤破裂2例，脑血管痉挛5例,死亡2例。42例随访3～30个月无复发。结论 对破裂颅内动脉瘤采用可脱性弹簧圈进行血管内栓塞疗效可靠;是一种较为理想的治疗方法，早期栓塞及有效的术后处理是提高治愈率的重要方法。

　　【关键词】 颅内动脉瘤;血管内栓塞;可脱性弹簧圈

　　Endovascular embolization of intracranial aneurysms LI Zhen-bao,XU Shan-shui,FANG Xing-gen,et al.Department of Neurosurgery, Yijishan hospital affiliated to Wannan medical college, Wuhu 241001, China

　　Abstract:Objective To explore the techniques and effects of endovascular embolization to intracranial aneurysms by detachable coils. Methods 68 cases with aneurysms were embolized with detachable coils.Results 52 of 71 aneurysms sac were 100 % embolized,12 of 71 were 95 % embolized, 7 of 71 were 90 % embolized, 2 cases ruptured during operation, 5 cases happened cerebral vasospasm and 2 patients died. No rehaemorrhage after 3 ~ 30 months following-up in 42 cases. Conclusions Detachable coil occlusion is a safe and effective treatment for the intracranial aneurysms. Early embolization and effective post-operation treatment are the key of improving the outcomes.

　　Key words:intracranial aneurysms;embolization;detachable coil

　　颅内动脉瘤为临床常见的血管性疾病,是严重威胁人类健康的疾病之一,具有自发破裂致死的潜在危险性。动脉瘤破裂的自然病死率和致残率高达65 %以上,早期处理动脉瘤可避免和减少瘤体出血及脑血管痉挛。随着介入神经外科的发展及栓塞材料的更新，颅内动脉瘤的介入治疗进入了—个崭新的时期。我院从2003年9月到2007年6月采用水解脱铂金弹簧圈和电解可脱性弹簧圈对68例患者71个颅内动脉瘤进行了栓塞治疗，现报道如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男31例，女37例，年龄18~72岁;动脉瘤分布为：前交通动脉瘤34个，后交通动脉瘤17个，颈内动脉眼动脉段动脉瘤7个，颈内动脉分叉部动脉瘤2个，大脑中动脉动脉瘤6个，后循环动脉瘤5个。68例均有蛛网膜下腔出血(SAH) ,其中15例蛛网膜下腔出血2次以上，6例伴有动眼神经麻痹;Hunt-Hess 法分级，Ⅰ级13例, Ⅱ级21例, Ⅲ级25例, Ⅳ级6例, V级3例。动脉瘤最大径为3 ~ 15 mm，其中瘤颈大于4 mm或颈体比>1/3的宽颈动脉瘤23个，42例在出血急性期治疗，其余在非急性期治疗。

　　1.2 栓塞方法 以Seldinger’s 技术穿刺股动脉,置入6 F 导管鞘后行全身肝素化,将6F导引导管送入患侧颈内动脉或椎动脉颈2水平,根据旋转造影选择最佳工作角度,测量动脉瘤大小;根据动脉瘤的位置及与载瘤动脉的角度,给微导管头端塑型,在路径图下将微导管超选入动脉瘤腔内;选择合适的弹簧圈,使第1枚弹簧圈在动脉瘤腔内能紧贴瘤壁很好的编成筐篮状,特别是宽颈动脉瘤选择3D弹簧圈筐篮技术、Remodeling瘤颈重塑技术、颅内支架辅助技术;然后根据残腔大小选择不同规格的弹簧圈将动脉瘤致密填塞。

　　1.3 术后处理 术后预防血管痉挛,蛛网膜下腔积血严重者做腰穿或腰椎蛛网膜下腔置管持续引流3～7 d, 血进入脑室者栓塞后急诊行脑室外引流术,同时给予3H 治疗,即高血压、高血容量和降低血液黏滞度。宽颈动脉瘤术后皮下注射低分子肝素3 d，之后改阿司匹林50 mg/d，3个月。

　　2 结 果

　　本组71个动脉瘤栓塞治疗后即刻行多角度血管造影显示动脉瘤完全不显影52个，闭塞95 %以上12个，90 %以上7个, 所有载瘤动脉及毗邻动脉均畅通，其中5例在操作过程中由于导丝、导管的刺激出现颈内动脉痉挛，经用罂粟碱动脉内推注后痉挛缓解。2例由于弹簧圈选择及操作不当，术中动脉瘤破裂，继续填塞达致密，术后腰穿恢复良好，死亡2例,其中1例发病后第9 d由外院转入，术前V级，术中见脑血管痉挛、梗塞明显，栓塞后急诊行开颅减压术，术后第八天呼吸循环衰竭死亡。42例随访3个月～30个月,无再出血，12 例复查DSA ，14例复查MRA见动脉瘤不显影,26例复查CT 弹簧圈结果良好,形态无变化,有2例发生轻程度脑积水。

　　3 讨 论

　　近年随着介入栓塞材料的不断发展和血管内栓塞技术的不断进步，血管内弹簧圈栓塞已被越来越多地应用于颅内动脉瘤的治疗[1]，并成为临床治疗颅内动脉瘤的重要手段,因其可控性好，创伤小，安全有效，而逐渐被人们接受。最新的前瞻性随机临床试验已证实，血管内治疗患者的生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性分别比外科显微手术的患者下降了22.6%和6.9%[2]。血管内栓塞治疗因其早期手术的适应证明显好于开颅动脉瘤颈夹闭术,可极大的降低病死率和致残率,已经成为治疗该病公认的有效方法之一[3,4]。

　　对于破裂性动脉瘤而言，在第一次SAH 后的任何时候都可以发生再出血,而且栓塞治疗又基本不受颅内压增高和脑肿胀等影响,故栓塞治疗应越早越好,如果病人的一般状况许可,出血后3 d内对动脉瘤进行栓塞较为理想,因为这一时期内不但很少发生脑血管痉挛,便于血管内操作,而且栓塞后及早处理SAH 可以防治随后可能发生的一系列病理改变[5]。本组病例中有31例在出血后3 d内对动脉瘤进行栓塞, 由于栓塞术后对SAH 的处理较早,并发症少恢复快;本组1例患者发病后的前5 d神志清楚，后渐昏迷，第9 d由外院转入，术前V级，术中见脑血管痉挛严重且出现脑梗死，最后死亡。作者认为对于蛛网膜下腔出血的患者，主张尽早检查、明确动脉瘤的存在、尽早行栓塞治疗,争取在第2 次破裂以前有效处理动脉瘤。

　　致密填塞动脉瘤是操作技术的难点,也是获得确切满意疗效的关键[6]。栓塞前必须明确动脉瘤的影像特征、瘤颈与载瘤动脉及邻近重要血管分支，准确测量动脉瘤的大小，选择最佳的工作角度。根据动脉瘤的开口情况,将微导管及微导丝头端恰当塑性是微导管顺利进入动脉瘤的关键。根据路径图将微导管送入动脉瘤腔内1/ 3～1/ 2 ,要耐心操作，平稳进入，防止导管及导丝刺破动脉瘤壁。第1枚弹簧圈的直径和长度是栓塞治疗动脉瘤的关键，要求弹簧圈和动脉瘤腔的大小相似,勾画出动脉瘤腔的形态。对于瘤体较小的动脉瘤，均选择较柔软的3-D水解脱铂金弹簧圈，对于瘤体较长的动脉瘤,应由动脉瘤底逐渐向瘤颈栓塞。宽颈动脉瘤第1枚弹簧圈的选择要根据动脉瘤的形态，如动脉瘤的形态较规则应选择质地较硬的3-D NXT，支撑力强，既能避免弹簧圈突入载瘤动脉，又能减少术后弹簧圈被压缩，减少动脉瘤的复发;如动脉瘤的形态不规则，应选择较柔软的3-D水解脱铂金弹簧圈，防止术中动脉瘤破裂，本组1例形态不规则的动脉瘤，由于弹簧圈选择及操作不当，术中动脉瘤破裂。在置入最后一个弹簧圈时往往有一定阻力,应反复调整微导管和弹簧圈，直到满意。对于宽颈动脉瘤栓塞可采用3D 弹簧圈网篮编织技术，球囊辅助栓塞技术及支架结合弹簧圈技术等[7~9]。

　　栓塞术中可导致动脉瘤破裂,这是一严重的并发症,常可危及生命,术中动脉瘤破裂发生率为2 %～3. 2 %，主要与导管、导丝和弹簧圈的操作及过度填塞等有关[10,11]，本组术中2例由于弹簧圈选择及操作不当，术中动脉瘤破裂，继续填塞达致密，术后腰穿患者恢复良好。作者认为避免术中动脉瘤破裂，要求手法轻柔,工作角度合适，超选动脉瘤时在DSA 监视下密切观察微导管及微导丝的走行,根据动脉瘤形状选择适合的弹簧圈，特别是第1枚弹簧圈的选择;栓塞时要全程观察弹簧圈的盘绕状况及推送过程中微导管的稳定性与推送阻力的变化,以防动脉瘤破裂。如果发生术中动脉瘤破裂，一定要镇静，继续填塞达致密，术后复查CT。SAH引起血管痉挛的程度与出血量及部位有关，是动脉瘤致残及致死的首要因素[9]。在手术中导管、导丝的机械刺激以及反复的造影有可能也会引起或加重血管痉挛。本组有2例术中出现颈内动脉痉挛，分析原因可能是导丝、导管反复刺激血管所致，经动脉内推注罂粟碱后缓解，出现血管痉挛后，需经造影证实痉挛恢复后方可结束手术。弹簧圈部分突入载瘤动脉，多因弹簧圈选择不当,已填弹簧圈与未完全送入动脉瘤的弹簧圈联在一起，弹簧圈难以继续进入或退出，使尾端残留在载瘤动脉内[3]，有些是因为栓塞完毕后退微导管时不慎操作将弹簧圈部分带入载瘤动脉内。因此,根据动脉瘤大小形态,选择恰当的弹簧圈有计划地进行栓塞显得非常重要,特别是最后放置的弹簧圈直径和长度要恰当、柔软,如果在放置过程中困难,可以适当移动微导管,多数情况下可以顺利置入。另外,栓塞完毕后要在透视下缓慢轻柔地退出微导管。一旦发生,术后早期要积极持续抗凝及扩容治疗。

　　文献报道颅内动脉瘤栓塞后再出血率1.6% ,多见于不完全栓塞、巨大或宽颈动脉瘤[12]，尤其是在动脉瘤破裂后急性期内行血管内栓塞治疗时常因病情、经济状况或技术等原因未能达到理想的栓塞效果，故术后必须进行随访。本组42例术后随访3个月～30个月,12例复查DSA ，14例复查MRA见动脉瘤不显影,26例复查CT 弹簧圈形态无变化,无复发，由于病例数及随访时间均有限，需进一步治疗和长期随访。

　　【参考文献】

　　[1]Adams WM,et al. Time of flight 3D magnetic resonance angiography in the follow-up of coileel cerebral aneurysms[J].Interventional Neuroradiology,1999,5:127.

　　[2]International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomized trial[J]. Lancet, 2002,360:1267.

　　[3]Iizuka Y, Maehara T. Endovascular neurointervention for cerebral aneurysm[J]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,2000,60:65.

　　[4]Tan XX ,Zhong M,Li ZQ,et al. Early endovascular embolization of acutely ruptured intracranial aneurysms[J]. Chin J Cereb Dis ( Chinese) , 2004,1:204.

　　[5]Weir RU , Marcellus ML , Do HM , et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5 : treatment using the Guglielmi deachable coil system[J]. Am J Neuroradiol ,2003,24:585.

　　[6]刘建民,许奕,赵文元,等. 电解可脱卸弹簧圈栓塞颅内动脉瘤[J]. 中华放射学杂志,2001,35:457.

　　[7]李真保，徐善水，许奕,等. 水解脱铂金圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤[J].中国脑血管疾病杂志,2005,2:181.

　　[8]Liu JM , Xu Y, Hong B, et al. Treatment of intracranial aneurysms with self-expanding stent and coils[J]. J Interv Radiol ( Chinese ) ,2004 ,13:196.

　　[9] Guo SL, Qi TW, Huang ZS , et al. Endovascular embolization of intracranial aneurysms with three-dimensional guglielmi detachable coils[J]. Chin J Minim Invasive Neurosurg (Chinese),2004,9:166.

　　[10]Sato K, Kato M. Re2bleeding during embolization of ruptured cere2 bral aneurysms by Guglielmi detachable coils[J]. Masui,2002 ,51:1238.

　　[11]段传志，李铁林，黄庆等，可脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤(附126例分析)[J].中国神经精神疾病杂志, 2000，26:15.

　　[12]Murayama Y, Nien YL , Duckwiler G, et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms : 11 years , experience[J]. J Neurosurg ,2003 ,98:959.