78例老年人垂体腺瘤的手术治疗及围术期处理

　　作者：崔友强,汪建军,孔建新,李猛,郭建　　作者单位：山东千佛山医院神经外科 济南 250014

　　【摘要】目的探讨老年人垂体腺瘤的手术方式选择和围手术期处理。 方法 回顾性分析78例老年人垂体腺瘤的临床资料，其中有基础疾病患者48例，经蝶显微手术66例，经额开颅手术12例。结果 本组病例经蝶手术镜下全切48例，次全切除12例，大部分切除6例。经额手术镜下全切5例，次全切6例，大部切除1例。1例经额入路切除肿瘤的病人，手术后并发心肌梗死导致死亡。术后并发尿崩12例。结论 经蝶手术具有创伤小、恢复快、疗效好、安全度大、病死率低等优点，是老年人垂体腺瘤治疗的首选手术方式。合理的围手术期处理及手术方式的选择对病人的预后有重要的意义。

　　【关键词】 老年人;垂体腺瘤;手术治疗;围手术期处理

　　老年人垂体腺瘤病人多伴有一种或者几种其他系统的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等[1]，对基础疾病的有效处理、合理的围手术期处理及手术方式的选择对病人的预后有重要的意义。我们200001～200712显微手术治疗60岁以上的老年人垂体腺瘤78例，取得良好效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男40例，女38例，年龄60～75岁，病程20d～15年，平均(4.2±1.5)年。头痛39例，视力障碍55例，伴有视野缺损的43例，原发性视神经萎缩24例，垂体功能低下39例。术前内分泌检查中10例示血清生长激素(GH)升高，18例甲状腺功能低下。CT及MR显示：肿瘤主要向上生长突入鞍上池56例，其中26例合并向蝶窦生长，6例明显压迫三脑室下部;肿瘤囊性变或者卒中8例。

　　1.2 基础疾病 有基础疾病的患者48例，其中心脏疾病18例，高血压12例，糖尿病18例，慢性肺气肿6例，轻度肾功能不全2例，脑血管后遗症例3例;有11例患者并存2种以上系统疾病。

　　1.3 手术方法 78例按手术方法分为2组：单鼻孔入路显微手术组和经额开颅手术组。经蝶显微手术66例，其中经额开颅手术12例。

　　2 结果

　　本组病例经蝶手术镜下全切48例，次全切除12例，大部分切除6例。经额手术镜下全切5例，次全切6例，大部切除1例。术后视力改善49例，无改善5例，1例恶化;视野改善30例，无变化13例;垂体功能改善35例。1例经额入路切除肿瘤的病人，手术后并发心肌梗死导致死亡。术后并发尿崩12例，经过药物对症处理后消失。术后部分病例获得随访，2例术后5年复发，未行手术治疗;2例分别与术后2年、4年死于高血压脑出血;3例分别于术后4年、5年、6年死于心肌梗死。

　　3 讨论

　　老年人垂体腺瘤主要表现为垂体功能低下，视力下降等症状，容易被误认为生理性衰老或者眼部疾病[2]，难以早期发现。我们分析78例老年垂体腺瘤的病人发现，主要有以下特点：(1)病程长，内分泌症状不明显。(2)多伴有其他老年性疾病。如冠心病、高血压、糖尿病、白内障、脑梗死等，而上述疾病增加手术风险与治愈效果。本组78例患者中，有上述疾病的48例。

　　经额手术对脑组织的牵拉，损伤较大，手术时间长，出血多，对于老年垂体腺瘤患者而言，因为基础疾病的存在，手术风险增大。本组病例中12例经额手术1例并发心肌梗死死亡。本组病例中66/78采用经蝶显微手术，与经额手术相比，我们体会经蝶显微手术有以下优点[34]：(1)对于鞍内的肿瘤手术切除彻底，减压充分。(2)对视神经、视交叉不易损伤，术后视力视野较经额入路好。(3)对脑组织损伤小，有助于术后恢复。

　　两种入路的术中处理以挽救病人视力为主，对于巨大的腺瘤，只要视神经、视交叉减压充分，即使肿瘤残存，从肿瘤的性质、增长速度与老年人的生存质量和年龄上考虑，也是值得的，本组病例中49/55例术后视力改善。李士其等[5]研究显示经蝶手术的全切率为70.9%，加次全切除术率为89.9%，本组患者的经蝶手术全切率72.7%，加次全切除率为90.9%，与文献报道相当。但是经蝶手术受到直视视野等条件限制，仍有部分患者肿瘤残存，分析经蝶手术肿瘤残存的原因主要有：肿物质地韧，肿瘤的侵袭性生长，肿瘤血供非常丰富，切除困难;直视术野外的肿瘤残存。目前随着神经导航和神经内窥镜的应用，可以更加充分的了解手术位置及肿瘤残存的程度，观察直视术野外的结构，减少肿瘤的残存，提高肿瘤的全切率[67]。

　　对于手术病人的基础疾病术前充分检查，并给予相应的处理：如高血压患者术前血压控制在150/90mmHg左右;对于冠心病患者请心内科协同处理，行术前心功能评估;对于慢性阻塞性肺部疾患的患者术前练习深呼吸和咳嗽;对于糖尿病的患者术前应用胰岛素控制血糖平稳。围手术期观察治疗应高度重视，术后病人均入NICU监护。垂体腺瘤术后常见的并发症，如尿崩，电解质紊乱可以加重基础疾病，术后对于并发症及基础疾病的治疗应该同步[8]。对于老年性垂体瘤患者, 由于其机体各种生理反射均有不同程度的减退, 同时伴有各种并发症, 且术后电解质紊乱较常见, 如处理不及时或处理方法不得当, 可引起严重后果, 甚至导致病人死亡。只有通过正确的围手术期处理, 才能充分保证手术的安全性。本组病例中术后12例并发尿崩，均得到较好控制。

　　本组病例中经额死亡1例，经蝶无死亡，因此单纯的年龄因素并不是手术的禁忌证，尤其是经蝶手术，具有创伤小、恢复快、疗效好、安全度大、病死率低等优点，是老年人垂体腺瘤的治疗的首选手术方式。老年人垂体腺瘤预后取决于多方面因素，术后并发症多，病死率高，合理的围手术期处理及手术方式的选择对病人的预后有重要的意义。

　　【参考文献】

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