B超在神经外科手术中的应用价值

　　作者：帕尔哈提?热西提， 艾克拜尔?亚里坤， 吾买尔?阿布拉， 吴永刚，杨小朋

　　【关键词】 神经外科手术;B超;病灶定位;应用价值

　　摘要: 目的：探讨颅脑显微外科手术中B超的应用价值。方法：15例颅内占位性病变患者开颅后在硬脑膜外或硬脑膜下应用B 超对病变进行定位，显微镜下切除病变。结果：15 例中除1 例病变因位置较深显示困难外，其余 14例病变显示清晰，定位准确。病变全切除14例，1例次全切除。术后患者神经功能保留良好。结论：术中颅脑 B 超监测可以实时显示病变的部位与轮廓，有助于病变的术中定位，减少了手术的副损伤。

　　关键词: 神经外科手术;B超;病灶定位;应用价值

　　Application of intraoperative Bmode ultrasounography in microneurosurgical operation

　　Parhat Reshit, Akbar Yalkun, Wumaier Abla, et al

　　(Department of Neurosurgery, People′s Hospital of Xinjiang Uighur Autonomous Region,Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To introduce the using of Bmode ultrasounography in microneurosurgical operation. Method: Combined with preoperative image data, we used ultrasonography to detect 15 brain subcortical lesion after craniotomy, and resected the lesion under microscope. Result: All lesions were detected accurately and total lesion resection was achieved and neurological functions were remained in all patients postoperatively. Conclusion: We can well localized and get realtime image of brain lesion with intraoperative ultrasounography. It is helpful for neurosurgeons to detect the lesion in operation and decreasing the side effect of injury.

　　Key words: neurosurgery; ultrasonography; lesion localization; using value

　　神经外科手术中，病灶精确定位并完整切除，对缓解患者症状、提高患者生活质量至关重要。虽然MRI或CT检查能够清楚显示病灶部位，但在手术中定位存在偏差，较小且表浅病灶定位切除困难较大，医源性脑组织损伤机会增多。手术中采用B超进行定位，可实时显示病变轮廓，选择最佳皮质切口，减少损伤，最大限度地切除病灶。我科2005年8月~2006年7月术中应用B超辅助定位下显微手术切除15例颅内占位性病变，取得了满意效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组颅内占位性病变15例，男性9例，女性6例，年龄17~60岁，平均38.5岁,病程15 d~5年。头痛 8例，肢体无力 3例，肢体抽搐 4例。病变部位：颞叶3例，额叶 2 例，顶叶 8 例，枕叶2例。病变直径 2~5 cm,病理性质：胶质瘤4例，血肿 4例，脑膜瘤 3例，动静脉畸形4例。

　　1.2方法使用日本ALOKA公司生产的 SSC298型B超，配备术中微型探头 ，发射频率5MHz。使用前探头涂抹耦合剂，用无菌塑料套包裹，已备探测用。15例患者均行头颅磁共振MRI以及CT检查，其中4例动静脉畸形患者术前行脑血管造影检查，根据术前影像学资料判定病变位置并设计手术切口。常规开颅，首先用无菌生理盐水置于探测组织与探头之间，以保证良好接触界面。用B 超扫描定位，显示病变的位置、大小与轮廓，确定病变与正常脑组织的关系,切开硬膜后再次B 超扫描确定病变位置后确定皮层入路，在MSⅡ显微镜(德国产)下精确切除病变。15例患者术后均行CT检查，随访时进行头颅磁共振检查以及脑血管造影复查，以了解瘤腔及其周围脑组织情况。

　　2结果

　　2.1一般情况除1 例病变因位置较深显示困难，其余 14例距皮层近而病变显示清晰，定位准确。15例中14例全切除，1例次全切除，其中3例病变位于功能区 (运动区、语言区)，在 B超定位下应用显微手术切除，术后 14例患者恢复良好，1例出现轻度神经功能障碍，未出现死亡。

　　2.2颅内病变术中B超影像特点胶质瘤磁共振表现为边界欠清晰的T1低信号T2高信号，强化不明显，周围脑组织可有水肿。B超呈增强或稍增强回声区，内部回声不均匀，周围脑组织呈现低回声区，脑水肿则介于肿瘤与脑组织之间的回声，容易辨认肿瘤边界(图1、2)。动静脉畸形B超表现为病灶中心有嗜虫样血管流空影以及病灶周围混杂强回声信号影，其中一例动静脉畸形破裂出血2周，CT及脑血管造影(DSA)可见畸形血管团(图3、4)。术中B超显示血肿液化呈低回声区，畸形血管团则显示嗜虫样回声区(图5)，术后DSA复查畸形血管团消失(图6)。

　　图1顶叶胶质瘤患者MRI图像(略)

　　图2顶叶胶质瘤患者术中B超图像肿瘤呈高回声区(略)

　　图3左颞顶部动静脉畸形破裂出血患者CT示畸形血管团(略)

　　图4左颞顶部动静脉畸形破裂出血患者DSA示畸形血管团(略)

　　图5动静脉畸形患者术中B超图像可见嗜虫样回声区与血肿液化低回声区(略)

　　图6术后DSA复查畸形血管团消失(略)

　　3讨论

　　神经影像学技术的发展为确定颅内病灶部位与性质提供了可靠依据，然而术中根据磁共振与CT检查判定肿瘤位置仍然存在偏差，尤其在病灶小或术中应用甘露醇时这种偏差更明显[1]。对颅内肿瘤患者进行手术治疗可以明显改善其神经系统症状与生活质量，术中精确定位对于病变全切与减少手术损伤至关重要。手术中应用X线、CT或MRI影像学检查进行精确定位存在不便、价格昂贵、又缺乏实时图像的缺陷，临床医师参照MRI、CT检查图像，凭观察脑回、脑沟形态或触摸病变区脑组织大概定位，这样不可避免损伤正常脑组织。20世纪90年代以来，随着现代微创神经外科学的发展，对神经外科手术提出新的要求，即术中在尽可能减少医源性损伤的前提下，最大限度地切除病变，神经外科手术中引入B超扫描为精确定位创造了条件。研究表明，B超对于皮层下囊性或实性病变，如肿瘤、囊肿、血肿以及脓肿具有明显的定位优势，术中应用B超不仅提供实时图像，而且经济、便于携带、操作方便[1~4]。Keles等[1]报道手术中将B超结合神经导航，病灶定位切除误差小于2 mm，能够很好解决病灶切除过程中由于残腔塌陷、脑脊液流失所造成的脑组织移位问题，可以指导医生在遭受肿瘤侵犯破坏的脑组织中不断校正操作而不破坏正常脑组织。本组15例开颅后经硬膜探查,增加了超声波的透射率,图像质量好，剪开硬膜后再次确定病灶，15例中除1例因病变深而显示不清外，其余14例均显示清晰,定位准确,减少了医源性脑组织损伤。B超有助于确定肿瘤边界,区分肿瘤囊变与坏死[5,6]。手术中应用B超实时探查的目的是病灶定位。由于颅内正常的脑组织、结构与肿瘤、血肿等颅内病灶的组织学类型不同，超声图像的表现也不同，而手术去除骨瓣去除了骨性屏蔽的影响，又为进一步应用B超创造了条件。正常脑组织在超声图像上表现为均一的低回声区，侧脑室和脑池内脑脊液为无回声区(液性暗区)，大脑镰、天幕、颅底、脉络丛为高回声区，颅内大血管为低回声区，肿瘤一般为高、中回声区，囊肿为低、无回声区，脑内血肿为高回声区。 因此，在超声图像上能很好地区别正常与异常组织。Yeh等[7]应用术中B超经硬膜探测ChiaryⅠ型畸形患者小脑扁桃体以及小脑延髓池脑脊液循环的量,指导术中选择单纯去骨瓣减压或进行扁桃体切除加硬膜成形术，从而减少损伤与并发症的发生，缩短了住院时间。赵澎等[8]选择颅脑中线区相对固定的结构,如大脑镰、小脑幕、脑沟以及脉络丛作为靶标，对35例颅内肿瘤患者进行术中B超扫描定位后手术切除，取得了良好效果。不同颅内肿瘤的声像图表现均有所不同[8]，如胶质瘤中以星形细胞瘤多见，其回声图一般呈微强至较强的圆、椭圆或不整形光团，边缘模糊，内部不均匀，常有坏死及陈旧出血产生的大小不等的暗区。脑膜瘤声像图呈现和脑膜相连的较强或强光团，边缘较清楚、完整，内部均匀，局部钙化时呈强回声，偶有增强光斑及弱光点区。转移瘤呈单发或多发较强光团，边缘清楚、整齐，内部均匀或有液性暗区。John等[9]利用肿瘤回声经颅实时B超监视下经鼻蝶入路切除巨大垂体瘤，取得了满意疗效。本组手术中应用B超对胶质瘤、转移瘤、动静脉畸形破裂陈旧出血以及脑膜瘤等病灶进行扫描，依据回声特点，定位准确，病灶轮廓显示清晰，与周围脑组织界限清楚，与术前CT、MRI图像具有良好的协同性，在手术显微镜下对病变沿边界进行切除，尽可能减少了手术对正常脑组织的损害。然而，B超的图像质量容易受空气、仪器设备以及操作者的影响，深部病灶由于受超声波信号衰减因素的影响而变得模糊不清,并易受到周围出血的干扰。由于B 超显示的是断面影像并且是局部影像，与CT、MRI影像有区别，因此操作者对B超仪器性能以及断面影像需熟练掌握，能够辨别病变与正常脑组织及其周围结构影像，为在手术中切除病变能够提供准确可靠的信息。B超引导下手术切除病变能够最大限度地切除病变而对脑组织损伤减少到最小，对于皮层下以及接近皮层的病变可以应用B超探头扫描，实时确定病变部位并可保护周围脑组织，手术后可以确定病变切除程度，判定手术全切率,具有很高的价值。

　　参考文献：

　　[1]Keles GE, Lamborn KR, Berger MS. Coregistration accuracy and detection of brain shift using intraoperative sononavigation during resection of hemispheric tumors[J]. Neurosurgery,2003,53:556562.

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　　[5]Gooding GAW, Boggan JE, Weinstein PR. Characterization of intracranial neoplasms by CT and intraoperative sonography[J]. AJNR　Am J Neuroradiol, 1984,5:517520.

　　[6]Koivukangas J, Louhisalmi Y, Alakuijala J, et al. Ultrasound controlled neuronavigatorguided brain surgery[J]. Neurosurg, 1993,79:3642.

　　[7]Yeh DD, Koch B. Crone KR, et al. Intraoperative ultrasonography used to determine the extent of surgery necessary during posterior fossa decompression in children with Chiary malformation type I[J]. Neurosurg Pediatrics,2006,105(1 suppl):2632.

　　[8]赵澎,赵岩,张伟. 超声引导下微创手术治疗颅内肿瘤的临床研究[J].中华医学杂志, 2006，86：16001603.

　　[9]Atkinson JLD, Kasperbauer JL, James EM, et al. Transcranialtransdural realtime ultrasonography during transsphenoidal resection of a large pituitary tumor[J]. Neurosurgery, 2000, 93:129131.

　　(新疆维吾尔自治区人民医院神经外科， 新疆乌鲁木齐830000; 新疆巴音郭楞蒙古自治州尉犁县人民医院外科， 新疆库尔勒834000)